Haku

VKL 367/07

Tulosta

Asianumero: VKL 367/07 (2008)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.05.2008

Oliko kyse muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta? Aivojen tulehduspesäkkeiden hoidon yhteydessä poistetun hampaan korvaaminen implantilla

Vakuutettu (syntynyt v. 1959) sairastaa kroonista tulehduksellista suolistosairautta. Hän oli kesäkuussa 2005 sairaalahoidossa aivojen tulehduspesäkkeiden (abskessien) vuoksi. Hoidon aikana vakuutettu ilmoitti hampaan d16 vaivaavan ja hammaslääkärin konsultaatiossa paikatun hampaan todettiin lohjenneen. Sairauskertomuksen mukaan hampaan juuressa havaittiin vanhaan infektioon sopiva muutos ja hammas oli huonokuntoinen. 

Vaikean infektiotaustan vuoksi katsottiin, ettei hammasta kannattanut korjata vaan kaikki mahdolliset pesäkkeet olisi hoidettava. Sen vuoksi hammas poistettiin. Hammas d17 puuttui ja d18 oli hieman liikkuva. Hammaslääkärin 28.6.2005 tekemän arvion mukaan siltaa ei kannattanut rakentaa d18:n ja juurihoidetun d15:n varaan. Myöhemmin voisi tarvittaessa miettiä hampaan korvaamista implantilla. Vakuutettu hakikin sairausvakuutuksensa perusteella maksusitoumusta hampaan implanttihoitoon syyskuussa 2006.
 
Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausta maksetaan hammashoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet tapaturmasta tai muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Vakuutusyhtiön mukaan implanttihoito hampaan d16 tilalle on hammassairauden hoitoa, koska se ei liity enää aivoabskessien hoitoon. Muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättöminä toimenpiteinä ei korvata kaikkea hammashoitoa, vaan vain sellaiset toimenpiteet, jotka ovat kyseessä olevan muun sairauden kannalta välttämättömiä.
 
Vakuutusehtojen mukaan korvattavia ovat tässä tapauksessa sellaiset ham­mashoidon toimenpiteet, jotka ovat aivoabskessin hoidon kannalta välttämät­tömiä. Hampaan d16 poisto on katsottu aivoabskessin kannalta välttämättö­mäksi infektioepäilyn vuoksi. Puuttuvan ham­paan korvaamisessa implantilla tai vastaavalla ei sen sijaan ole enää kyse hoi­dosta, joka on välttämätöntä aivoabskessin kannalta. Kyseessä ei ylipäätään ole aivoabskessin hoito vaan toimenpide on tarpeen mm. puremiseen liittyvän toimintakyvyn kannalta.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutetun mielestä vakuutusyhtiön tulee korvata poistetun hampaan tilalle keinohammas, koska hammas oli poistettava muun sairauden parantamiseksi. Sairauden vuoksi hammasta ei ryhdytty korjaamaan.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvattavia ovat kustannukset muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Ehtokohta rajaa hammashoidoksi katsottavien toimenpitei­den korvattavuuden sellaisiin toimenpiteisiin, joilla hoidetaan muuta sairautta kuin hammassairautta. Ehtokohdassa edellytetään lisäksi, että muun sairauden takia tehtävän hammashoitotoimenpiteen on oltava välttämätön muun sairau­den parantamiseksi. Selvyyden vuoksi todettakoon, että hammassairauksiksi katsotaan hampaiden ja niiden tukikudosten sairaudet, purentaelinten poikkeavuudet ja hampaiden kehitys- ja kasvuhäiriöt.
 
Muun sairauden kuin hammassairauden kannalta välttämättömäksi ham­mashoidoksi on korvauskäytännössä katsottu muun muassa akuutti hampaiden tai niiden tukikudosten infektion hoito, jos vakuutetulla on muu sairaus, jonka parantamiseksi infektion hoito on välttämätöntä. Vakuutuksesta voidaan muun sairauden hoitona korvata siten hampaan tai sen tukikudoksen infektion tai epäillyn infektion takia tehdyn hampaanpoiston kustannukset. Hammas­proteeseja ei sen sijaan ole korvattu muun sairauden hoitona. Puuttuvan ham­paan korvaaminen esimerkiksi implantilla on katsottu toimenpiteeksi, jossa on lähinnä kyse hammassairaudeksi katsottavan tilan hoidosta.
 
Tässä tapauksessa vakuutetulle on tehty huonokuntoisen hampaan poisto sen aiheuttaman tulehdusriskin ja hänen sairastamansa aivo­abskessin vuoksi. Hammas on poistettu vuonna 2005. Vakuutettu on pyytänyt maksusitoumusta puuttuvan hampaan korvaamiseen implantilla tai vastaavalla. Vakuutusyhtiön mukaan implantin tai vastaavan asentaminen ei paranna muuta sairautta kuin hammassairaudeksi katsottavaa hampaan puuttumista. Myöskään sairauskertomuksista ei ilmene, että implantin asentamisella olisi merkitystä aivoabskes­sin tai perussairaudeksi mainitun kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden parantamiseksi. Vaikka hampaan poisto on ollut tarpeellinen aivoabskessin kannalta, ei puuttuvan hampaan korvaamisessa ole enää kyse vakuutusehtojen edellyttämästä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttä­mättömästä hammashoidosta.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on toimitettu jäljennökset vakuutetun sisätautien sairauskertomuksesta ajalta 22.6. – 25.11.2005 sekä suu- ja hammassairauksien sairauskertomuksesta ajalta 20.6. – 28.6.2005.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Kyseessä olevaan sairausvakuutukseen sovellettavien 1.7.1995 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen pe­rusteella maksetaan korvausta vakuutusturvan voimassaoloaikana vakuutetul­le aiheutuneista kohdan 3 mukaisista sellaisista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
 
Ehtojen kohdan 3 luettelon mukaan korvattaviksi sairaanhoitokuluiksi katsotaan muun muassa kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasprotee­sille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista sekä kustannukset muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta.
 
Asian arviointi
Asiakirjojen mukaan vakuutetun hammas d16 on poistettu 28.6.2005 sen huonokuntoisuuden ja vakuutetulla tuolloin olleiden aivojen tulehduspesäkkeiden hoidon vuoksi. Osapuolten kesken ei ole erimielisyyttä siitä, että hapaan poisto on tehty sen aiheuttaman tulehdusriskin ja vakuutetun aivo­abskessien hoidon vuoksi. Erimielisyys koskee poistetun hampaan myöhemmin tehtävää korvaamista implantilla.
 
Lautakunta toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3 sanamuodon mukaan korvattavaa hammashoitoa on vain muun sairauden parantamiseksi välttämätön hammashoito. Tässä tapauksessa hammas on poistettu mahdollisten tulehduspesäkkeiden eliminoimiseksi vakuutetun muun sairauden hoidon tätä edellyttäessä sen sijaan, että olisi yritetty hampaan korjaamista. Kyseisen muun sairauden hoito ei asiakirjojen perusteella kuitenkaan enää myöhemmässä vaiheessa välttämättömästi vaadi poistetun hampaan korvaamista esimerkiksi implanttihoidolla. Kun implantin asentaminen ei siten enää ole vakuutetun aikaisempien aivoabskessien parantamisen kannalta välttämätöntä, eivät implantista aiheutuvat hoitokulut ole vakuutusehtojen mukaan vakuutetun sairausvakuutuksesta korvattavia.
 
Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia