Lääkärinlausunnon 29.6.2006 mukaan vamman seurauksena vakuutetun kädet olivat jäykät ja hienomotorisesti kömpelöt. Puristusvoima oli alentunut. Hän pystyi liikkumaan sisätiloissa ajoittain ilman apuvälineitä, mutta tarvitsee ulkona rollaattorin. Epätasaisella liikkuminen ei onnistunut. Tasapainon hallinta oli huonoa ja alaraajojen lihasvoima alentunut. Rakon ja suolen toiminnassa oli jonkin verran puutteita. Tilasta arvioitiin aiheutuvan haittaluokkaa 11 vastaava haitta.

 

Vakuutettu haki korvausta tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta voimassa olleesta vakuutuksestaan vakuutusyhtiölle 8.1.2007 saapuneella hakemuksella.

 

Vakuutusyhtiö vetosi vakuutussopimuslain 73 §:ään ja vakuutusehtojen 8.1 kohtaan, joiden mukaan korvausvaatimus on tehtävä viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää mahdollisuudesta hakea korvausta. Jos korvausvaatimusta ei tehdä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

 

Vakuutettu oli loukannut itsensä 8.7.2005, jolloin hän on ollut tai hänen olisi pitänyt olla tietoinen vakuutuksesta. Näin ollen hänen olisi tullut hakea korvausta 8.7.2006 mennessä. Koska vakuutettu ei ole hakenut korvausta lain säätämässä ajassa, oikeus korvaukseen on vanhentunut.

 

Siltä osin kuin vakuutettu oli vedonnut tietämättömyyteensä siitä, että vakuutus koski muitakin kuin liikenteessä tapahtuvia tapaturmia, vakuutusyhtiö totesi, että vakuutettu oli ollut tietoinen vakuutuksesta, vaikkakin sen sisältö on ollut epäselvä. Tämä ei ole riittävä peruste jättää vahinkoilmoitus tekemättä.  Vakuutettu ei ollut lainkaan viitannut siihen, että hän ei olisi ollut tietoinen vamman laadusta ja että siitä voisi jäädä pysyvä haitta. Selvityksen perusteella vakuutetun voi olettaakin olleen tietoinen vamman vakavasta laadusta, koska se edellytti sairaalahoitoa, leikkausta ja kuntoutushoitoa vuoden 2005 aikana. Myös työkyvyttömyyseläke alkoi 1.5.2006 eli vuoden sisällä tapaturmasta.

 

Vakuutettu pyytää lausuntoa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuudesta. Hän selostaa lausuntopyynnössään vamman hoidon ja kuntoutuksen vaiheita sekä nykyistä tilaansa. Se, että hän ei tiennyt vakuutuksen koskevan sattunutta tapaturmaa, johtuu siitä, että hänellä on samasta vakuutusyhtiöstä kuoleman varalta voimassa oleva vakuutus, joka korvaa vain liikenneturmassa.

 

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä seikat.

 

 

Lautakunnalle on toimitettu jäljennöksinä vakuutettua koskevat:
- 27.7.2005, 14.12.2005, 29.6.2006 ja 14.12.2006 päivätyt lääkärinlausunnot sekä viimeksi mainittuun liitetyt kuntoutuksen, fysiatrian ja toimintaterapian kertomuslehdet 14.12.2006 tehdyistä arvioinneista

- leikkausepikriisi 22.12.2005.

 

 

Vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksenhakija menettää 2 momentin mukaan oikeutensa korvaukseen.

 

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 8.1 mukaan korvausvaatimus on esitettävä kirjallisesti vakuutusyhtiölle viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää mahdollisuudesta hakea korvausta ja viimeistään 10 vuoden kuluttua vakuutustapahtuman sattumisesta.

 

Lautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutettu on hakenut vakuutusyhtiöön 8.1.2007 saapuneella hakemuksella korvausta tapaturman 8.7.2005 seurauksena saamastaan neliraajahalvausoireistosta. Vakuutettu kertoo hakeneensa korvausta vasta saatuaan tietää, että hänen vakuutuksensa kattaa myös kysymyksessä olleissa olosuhteissa sattuvat tapaturmat.

 

Vakuutusyhtiö on katsonut korvausvaatimuksen vanhentuneeksi. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan korvausta olisi pitänyt hakea 8.7.2006 mennessä eli vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.

 

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) todetaan 73 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa, että säännöksessä tarkoitettu tieto mahdollisuudesta saada korvausta merkitsee yleensä tietoa vakuutustapahtuman sattumisesta ja vakuutuksen voimassaolosta. Korvauksenhakijan edellytetään tuntevan paitsi lain säännökset myös kyseisen vakuutuksen vakioehdot. Määräaika ei pitene sen vuoksi, että hakija käyttää aikaansa näiden seikkojen selvittämiseen. Vain vakuutussopimukseen otettujen vakioehdoista poikkeavien erityisehtojen osalta määräaika voidaan laskea alkavaksi vasta siitä, kun korvauksenhakija on saanut po. erityisehdoista tarvitsemansa tiedon. Hallituksen esityksen mukaan, mikäli lain mukainen vuoden määräaika on ylittynyt, sillä, mistä syystä vaatimuksen esittäminen on myöhästynyt, ei ole merkitystä.

 

Selostetun perusteella lautakunta katsoo, ettei vakuutettu voi tehokkaasti vedota asiassa siihen, että hän oli erehtynyt vakuutuksensa voimassaolopiiriä koskevien vakiovakuutusehtojen sisällöstä. Vain tällä perusteella tarkasteltuna hänen korvaushakemustaan olisi pidettävä vanhentuneena.

 

Lautakunta on kuitenkin kiinnittänyt huomiota siihen, että korvausvaatimuksen esittämiselle varattu aika lasketaan vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta eikä vakuutusehdossa mainituin tavoin mahdollisuudesta hakea korvausta. Koska vakuutussopimuslakia on lain 3 §:n 1 momentin mukaan sovellettava vakuutukseen pakottavana, asiaa on arvioitava vakuutussopimuslain 73 §:n eikä vakuutusehtojen kohdan 8.1 perusteella. Kysymys on siten lainkohdan ”kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta” oikeasta tulkinnasta.

 

Vakuutussopimuslain 73 §:n mukainen tieto mahdollisuudesta saada korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella edellyttää, paitsi tietoisuutta vakuutuksesta ja vakuutustapahtuman tunnusmerkkien täyttymisestä, myös tietoa siitä vahingosta, josta korvausta haetaan eli jonka perusteella korvausvaatimuksen esittäminen vakuutuksenantajalle käy mahdolliseksi. Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksenhakijalla ei yleensä voi olla tällaista tietoa ennen kuin hoitokustannus tosiasiassa syntyy taikka muu vahinko tai menetys, kuten pysyvä invaliditeetti, todetaan. Vasta silloin hän tulee tietoiseksi sellaisen kustannuksen tai menetyksen aiheutumisesta, josta hän voi tehdä vakuutuksenantajalle laissa mainitun korvausvaatimuksen.

 

Tässä tapauksessa vakuutetulla oleva yksityistapaturmavakuutus sisältää korvauksen ainoastaan pysyvän haitan varalta. Vakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 5.2. mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Kohdan mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 % fyysisen toimintakyvyn alentumisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta.

 

Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön esittämä tulkinta, jonka mukaan vakuutetun olisi pitänyt hakea korvausta jo vuoden kuluessa tapaturmasta, on ristiriidassa vakuutusehtojen kohdassa 5.2 mainittujen pysyvän haitan toteamiselle ja lopullisen haittaluokan vahvistamiselle varattujen aikavälien kanssa. Esitetty tulkinta merkitsisi, että vakuutusyhtiö tosiasiassa vaatii monissa tapauksissa korvauksen hakemista jo ennen kuin lopullinen haitta-aste voidaan vahvistaa ja vakuutettu on saanut tietää kohdan 5.2 mukaisesta mahdollisuudestaan saada korvausta.

 

Lautakunta toteaa edelleen, että vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin viimeisen virkkeen mukaan vahinkoilmoituksen tekeminen rinnastetaan korvausvaatimukseen. Hallituksen esityksen mukaan kyse on selventävästä säännöksestä. Jos vahinkoilmoitus on jätetty momentissa säädetyssä määräajassa, vakuutuksenantaja ei voi vedota vanhentumiseen, vaikka täsmennetty korvausvaatimus esitettäisiin myöhemmin. Säännös on siten tarkoitettu korvauksen hakijan suojaksi niitä tapauksia varten, joissa yksilöidyn korvausvaatimuksen esittäminen on vaikeaa.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan vanhentumista koskevia säännöksiä on tulkittava supistavasti ottaen huomioon, että vanhentumissäännökset vapauttavat suoritusvelvollisen siitä velvoitteesta, joka hänellä muutoin lain tai sopimuksen perusteella olisi. Tämän vuoksi 73 §:ää ei sanamuotonsakaan perusteella voida tulkita niin, että korvauksen hakijan olisi oikeutensa säilyttämiseksi aina tehtävä ainakin vahinkoilmoitus viimeistään vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, vaikka hänelle ei vielä tuossa vaiheessa tosiasiallisesti olisi syntynyt mahdollisuutta saada vakuutuksesta korvausta.

 

Nyt käsiteltävässä tapauksessa on tosin vamman laadun vuoksi jo varsin varhaisessa vaiheessa ollut todennäköistä, ettei vamma täysin parane, vaan siitä tulee jäämään vakuutetulle pysyvää haittaa. Kuinka suuri tämä haitta lopulta olisi niin, että korvauksen maksamiseksi vaadittava lopullinen haitta-aste voitaisiin lääketieteellisesti vahvistaa, on kuitenkin pitkään ollut epäselvää vakuutetulle annetun kuntoutuksen ja sittemmin toteutetun leikkaushoidon takia. Kuntoutuskertomuksesta 14.12.2006 ilmenee, että vakuutetun oireiden vuoksi 19.12.2005 kaularankaan tehdyn vapautusleikkauksen jälkikontrolli on ollut vasta 3.3.2006 ja vakuutetulle oli edelleen haettu laitoskuntoutuspaikkaa.

 

Lautakunta katsoo, että vakuutetun pysyvän haitan lopullinen haitta-aste on ollut vahvistettavissa vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaisesti aikaisintaan jälkikontrollissa 3.3.2006 olleen tilan perusteella. Tämän vuoksi ja edellä selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun vakuutusyhtiölle 8.1.2007 toimittama korvaushakemus ei ole vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vanhentunut. Vakuutusyhtiön tuleekin ottaa asia käsiteltäväkseen ja suorittaa vakuutetulle vakuutussopimuksen ehtojen mukainen korvaus.