Tapahtumatiedot

Korvaushakemuksen 10.12.2012 mukaan vakuutettu A:n (s. 1964) oikea etusormi jäi 10.10.2012 polttopuita tehdessä sirkkelin väliin ja sormen pää irtosi/katkesi.

A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta mm. vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö antoi pysyvän haitan osalta korvauspäätöksen 12.2.2014. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Yhtiö viittasi saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa.

A:n reklamaation perusteella asia käsiteltiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi lausuntonsa 1.4.2014. Lausunnossa viitattiin haittaluokka-asetukseen, jonka mukaan haittaluokka on 1, kun etusormesta on menettänyt sekä keski- että kärkijäsenen. Pelkän kärkijäsenen menettämisestä maksetaan korvausta vain, jos kyse on peukalosta. A:n etusormen kärkiosa oli amputoitu. Kyseessä ei ollut koko etusormen tai sen keski- ja kärkiosan menetys. Haitta jäi siten alle alimman korvattavan pysyvän haitan.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Lääketieteellisten selvitysten perusteella on todettavissa, että oikean käden etusormen kärkijäsenen menetys aiheuttaa haittaa erityisesti tarkkuutta vaativissa töissä. Käteen on jäänyt selkeästi kylmänarkuutta ja tuntoherkkyyttä. Lisäksi on huomioitava, että A on oikeakätinen. A viittaa haittaluokka-asetukseen, jonka mukaan tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä ja vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemmin esitetyn kantansa. Lisäksi yhtiö katsoo, ettei A:n oikean etusormen jäljelle jääneessä osassa ole todettu haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua tunnottomuutta tai huomattavaa yliherkkyyttä kosketukselle. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on todettu voimattomuutta ja kylmänarkuutta kädessä, mikä ei anna aihetta haittaluokan korotukselle. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään terveyskeskuksen sairaalalähete 10.10.2012, kirurgian poliklinikan sairauskertomusteksti 10.10.2012 sekä E-lääkärinlausunto 26.11.2013.

Sairaalalähetteen 10.10.2012 mukaan A:n oikeasta etusormesta on sirkkeli silpaissut palat pois. Oikealta koko kynsi on amputoitunut ja luunpää paljaana. Amputaatiotaso tulee noin 1 cm sormen kärkinivelestä distaalisesti. Sormi koukistuu ja ojentuu. Sairauskertomusmerkinnän 10.10.2012 mukaan kirurgian poliklinikalla A:n oikeasta etusormesta on purijalla purtu muutamia millimetrejä luuta pois ja poistettu kynsiaihe kokonaan. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 28.10.2012 saakka, ohjeistettu haavakontrolli terveyskeskukseen ja ompeleiden poisto 19.10.2012.

E-lääkärinlausunnon 26.11.2013 mukaan lääkärin vastaanotolla 20.11.2013 on todettu, että oikean käden etusormessa kasvaa edelleen noin muutaman millimetrin kokoinen kynnenpalanen. Sormi liikkuu normaalisti. Haava on siisti ja täysin parantunut. Oikean käden kämmenen peukalonpuoleisessa pullistumassa on todettu pientä lihasatrofiaa. Kädessä on voimattomuutta, hienomotoriikka kuten muttereiden pyörittäminen tai maatilan muut tarkkuutta vaativat työt huonommin onnistuvat oikealla kädellä. Käteen on myös jäänyt kylmänarkuutta ja sormi on selvästi lyhyempi. Lausunnon mukaan A on oikeakätinen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…) Pysyvän haitan korvausta ei makseta mm., jos tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %).

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Asiassa on siten kyse siitä, onko A osoittanut, että hänelle on jäänyt 10.10.2012 sattuneesta tapaturmasta vähintään haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta.

Pysyvä haitta määritellään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaisesti. Asetuksen kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Asetuksen kohdan 1.1 (sormet ja välikämmenluut) mukaan koko etusormen menettäminen vastaa haittaluokkaa 2 ja etusormen kärki- ja keskijäsenen menettäminen haittaluokkaa 1. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on 10.10.2012 sattuneen tapaturman seurauksena menettänyt oikean etusormensa kärkijäsenen. Etusormen keskijäsentä ei ole menetetty. A:n oikeaan käteen on lisäksi jäänyt voimattomuutta ja kylmänarkuutta. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene, että vammautuneeseen sormeen olisi jäänyt haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua huomattavaa kosketusyliherkkyyttä tai tunnottomuutta. Lautakunnan käsityksen mukaan A:n kädessä todettujen lihasatrofian ja voimattomuuden osalta ei ole selvitystä muutosten pysyvyydestä. Vakuutuslautakunta huomauttaa, että pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellistä yleistä haittaa, jota arvioitaessa ei oteta huomioon vakuutetun ammattia tai harrastuksia. Viitaten E-lääkärinlausunnon 26.11.2013 tilankuvaukseen Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n oikean etusormen vamma täytä haittaluokka-asetuksen mukaista alimman korvattavan haittaluokan eli haittaluokan 1 määritelmää.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA