Tapahtumatiedot

Verkkopalvelussa tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A:n (s. 1993) vasemman jalan nilkasta kuului 5.6.2012 yleisurheiluharjoituksissa aitajuoksuvedon aikana naksahdus ponnistuksessa. Nilkassa todettiin sittemmin plantarisjänteen repeämä.

Korvausta vamman hoitokuluista haettiin urheiluliiton ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava vahinko ja korvasi hoitokuluista muun muassa 31.10.2012 tehdyn leikkaustoimenpiteen.

18.1.2013 A hakeutui uudelleen lääkärin vastaanotolle jalan kipeytymisen takia, jolloin todettiin palpaatioarkuutta akillesjänteessä. Tilannetta hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta lopulta päädyttiin uusintaleikkaukseen. Korvauspäätöksessään 11.3.2013 vakuutusyhtiö katsoi, ettei jälkimmäinen leikkaus ollut tapaturmavamman hoitoa, koska mitään tapaturmaista vauriota ei ollut todettu. Näin ollen korvaushakemus hylättiin.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A katsoo, ettei tapaturmassa 5.6.2012 aiheutunut plantarisjänteen repeämä korjautunut ensimmäisen leikkauksen ja fysioterapian avulla, minkä vuoksi tarvittiin uusi leikkaus. Myös jälkimmäinen leikkaushoito tulee korvata tapaturmavamman hoitona.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihinsa, joiden mukaan jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta. Yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturmassa 5.6.2012 aiheutunut jalkapohjajänteen repeämä. Magneettitutkimuksessa 6.8.2012 ja leikkauksessa 31.10.2012 akillesjänne on todettu ehjäksi. Jalkapohjalihaksen jänteessä havaittiin leikkauksessa osittaisen repeämän jälkitila, minkä lisäksi jänteen havaittiin ”liimautuneen” kiinni akillesjänteeseen. Tältä osin jänne puhdistettiin kiinnikkeistä. Käynnillä 7.1.2013 arpi oli siisti eikä palpaatioarkuutta ollut. Käynnillä 18.1.2013 A kertoi vasemman akillesjänteen kipeytymisestä ja diagnoosiksi muodostui akillesjänteen tulehdus. Oireiston jatkuttua päädyttiin uusintaleikkaukseen. 10.4.2013 päivätyn leikkauskertomuksen perustella yhtiö katsoo, ettei leikkaustarve ole liittynyt tapaturmaan vaan tapaturmasta riippumattomaan akillesjänteen tulehdussairausoireistoon. Tämän lisäksi leikkauksessa on tehty jalkapohjajänteen katkaisu, jonka ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä vahinkoon 5.6.2012.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 29.8.2012 ja 6.3.2013 sekä leikkauskertomus 31.10.2012.

E-lausunnon 29.8.2012 mukaan A tulee vastaanotolle vasemman akillesjänteen kivun vuoksi. Aitoja juostessa 5.6.2012 vasen akillesjänne on kipeytynyt ja rauhoittunut parin viikon levolla, kunnes uudelleen kipeytynyt 3 viikon kuluttua aitoja juostessa. Tämän jälkeen juoksu ei ole onnistunut. Nilkan MRI-tutkimuksessa todettiin plantarislihaksen jänteen repeämä, akillesjänne todettiin ehjäksi. Tilanteessa päädyttiin operatiiviseen hoitoon.

E-lääkärinlausunnon 6.3.2013 mukaan leikkaustoimenpiteessä 31.10.2012 todettiin plantarisjänteessä ohentumaa 4–5 cm matkalla osittaisen repeämän jälkitilaan sopien. Jänne oli ”liimautunut” kiinni akillesjänteeseen 4–5 cm matkalta. Plantarisjänne puhdistettiin ja poistettiin kiinnikkeitä akillesjänteen pinnalta. Kontrollikäynnillä 9.11.2012 todettiin haavan olevan siisti ja erittävän vielä vanhaa verta alaosasta. Kantapäässä todettiin hematoomaa ja A käveli ontuen. Käynnillä 7.1.2013 todettiin arpi siistiksi eikä palpaatioarkuutta ollut. A kertoi urheilun onnistuvan. Vastaanottokäynnillä 18.1.2013 A kertoi vasemman akillesjänteen kipeytyneen uudelleen nopeuskestävyysharjoituksen jälkeen. Kipu paikantui arven alaosaan, jossa todettiin palpaatioarkuutta akillesjänteessä. Varpaille nousu onnistui. Akillesjänne palpoitui ehjänä, paksuuntumaa ei todettu. Diagnoosiksi merkittiin akillesjänteen tulehdus ja hoidoksi määrättiin lepo ja särkylääkekuuri. Käynnillä 25.1.2013 todettiin edelleen palpaatioarkuutta arven alaosassa ja pistettiin kortisoni-injektio arven alaosaan jänteen viereen. Puhelinkeskustelussa 6.3.2013 kävi ilmi, ettei kortisoni-injektio ollut auttanut, joten päädyttiin uusintaoperaatioon, jossa plantarislihaksen jänne katkaistaisiin.

Leikkauskertomuksen 10.4.2013 mukaan leikkauksessa todettiin akillesjänteen päällä arpinen paratenon (jänteen vieruskudos), joka oli liimaantunut akillesjänteeseen kiinni. Paratenon resekoitiin pois. Plantarisjänne oli uudelleen liimautunut kiinni akillesjänteeseen ja siinä todettiin selvä ohentuma. Jänne katkaistiin.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, ortopedi Matti Karjalainen toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, ettei leikkaustoimenpiteessä 31.10.2012 ole todettu jalkapohjajänteen repeämää, vaan jänteen lievää ohentuneisuutta ja kiinnikkeisyyttä kantajänteeseen. Jalkapohjajänteen ohentuma on jänteen rakenteen muutos, joka on kehittynyt toistuvan kuormituksen aiheuttaman ärsytystilan seurauksena. Tästä on seurannut kantajänteeseen kiinniliimautuminen, mikä on ollut kiputilan syynä. Vahinkotapahtuman seurauksena on Karjalaisen käsityksen mukaan perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien 31.10.2012 tehty toimenpide, 7.1.2013 saakka. Uusi toimenpide 10.4.2013 johtuu todetun jänteen sairausperäisen tilan aiheuttamasta haittaavasta oireilusta. A:lla todettu kantajänteen ärsytystila rakennemuutoksineen on pitkän ajanjakson kuluessa kehittynyt rakenteiden rappeutumisesta ja kuormittumisesta johtuva muutos. 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Tapaturmaturvan ehtojen kohdan 200.0 (Käsitteet) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.1 (Korvaukset) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on 5.6.2012 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja että tämän tapaturman seurauksena A:n vasemman jalan plantarislihaksen jänne on revennyt. Riitaista on, onko 10.4.2014 suoritettu uusintaleikkaus syy-yhteydessä tapaturmaan.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on leikkaustoimenpiteessä 31.10.2012 todettu plantaris- eli jalkapohjajänteen osittainen repeämä ja jänteen ”liimautuminen” eli kiinnikkeisyys akillesjänteeseen. Toimenpiteessä 10.4.2013 on todettu akillesjänteeseen kiinnittynyttä arpikudosta sekä jalkapohjajänteen ohentuminen ja uusi liimautuminen akillesjänteeseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaisen äkillisen tapaturman aiheuttamia vammoja. Pidemmän ajan kuluessa syntyvät, rasitusperäiset vammat eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 10.4.2013 tehtyä leikkausta voi pitää tapaturmavamman hoitona. Jalkapohjajänteen ohentuminen ja kiinnikkeisyys akillesjänteeseen ei ole tapaturman seurauksena, vaan pidempiaikaisen rasituksen pohjalta syntynyt muutos.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA