Haku

VKL 36/15

Tulosta

Asianumero: VKL 36/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2015

Sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskeva rajoitusehto. Sydämen kammiovärinä ja kaatuminen. Oliko vakuutetulla oikeus vaatimaansa korvaukseen hoitokuluista, pysyvästä haitasta ja tapaturman yhteydessä rikkoutuneista ja menetetyistä tavaroista?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1972) oli 1.8.2014 juoksemassa bussin perään, kun hän kaatui äkillisesti kasvoilleen ja oli tämän jälkeen eloton. Ensihoitoyksikkö totesi sydämen kammiovärinän. A elvytettiin ja toimitettiin yliopistolliseen keskussairaalaan, missä hän oli hoidettavana 14.8.2014 saakka. Kaatumisen yhteydessä A:lta katkesi kolme etuhammasta. Hänelle asennettiin sydämentahdistin 13.8.2014. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta. Lisäksi A haki 470 euron korvausta tapaturman yhteydessä rikkoutuneista vaatteista sekä kengistä ja korvakoruista, joista molemmista oli toinen kadonnut.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli vakuutuksen rajoitusehtojen tarkoittama, vakuutetun sairaudesta aiheutunut vahinkotapahtuma. A oli kaatunut ja loukkaantunut sydämenpysähdyksen takia. Tämän vuoksi korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta ei maksettu. Vaatteista, kengistä ja korvakoruista vakuutusyhtiö maksoi kotivakuutuksen perusteella vaaditun korvaussumman 470 euroa vakuutuksen 150 euron omavastuulla vähennettynä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytenä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii korvausta sydänoireiden ja vahingon yhteydessä vaurioituneiden hampaiden hoitokuluista. Lisäksi A vaatii pysyvästä haitasta vakuutuskirjaan merkittyä enimmäiskorvausta ja toistaa vaatimuksensa rikkoutuneiden ja menetettyjen tavaroiden osalta.

Vahinkotapahtuman voi A:n näkemyksen mukaan katsoa myös vakuutusehtojen mukaiseksi tapaturmaksi. Päivystyksen esitiedoissa on todettu, että A on ollut ilmeisesti juoksemassa bussin perään, kun hän on kaatunut äkillisesti kasvoilleen ja ollut tämän jälkeen eloton. A kysyy, voiko kukaan sanoa, onko sydän pysähtynyt ensin aiheuttaen kaatumisen, vai onko kaatuminen aiheuttanut sydänoireet. A katsoo, että sydän on hyvin voinut pysähtyä kaatumistapaturman seurauksena. Kyseessä on siten vakuutusehtojen mukainen tapaturma.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A on vielä todennut, ettei hänelle tehdyssä sydämen magneettitutkimuksessa ole löytynyt mitään vikaa. Rytmihäiriötahdistin on ollut A:lla nyt yli vuoden eikä ole ”iskenyt” kertaakaan. A on elänyt sairauskohtauksen jälkeen täysin normaalia elämää. Geenitesteissä on löytynyt geenimuunnos, joka on löytynyt myös A:n isältä ja veljeltä. A:n isä on syntynyt vuonna 1943 ja hänellä ei ole ollut mitään sydänoireita. Hän on tehnyt koko ikänsä ruumiillista työtä ja monia työn ulkopuolisia fyysisiä projekteja. Nyt tehtyjen tutkimusten vuoksi hänelle on aloitettu hänen elämänsä ensimmäiset säännölliset lääkitykset. Maalaisjärjellä ajateltuna geenimuunnos ei A:n mukaan ole merkittävä selittävä tekijä tapahtuneeseen. A huomauttaa vielä, ettei lausunnossa puhuta mitään siitä, että A menetti turmassa hampaita, mikä on aiheuttanut pysyvän haitan. Rytmihäiriö ei varmaankaan aiheuta hampaiden menetystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan korvata sairauden aiheuttamia vahinkotapahtumia.

Yhtiölle toimitettujen selvitysten mukaan vahinkotapahtuman syynä on ollut sairauskohtaus, sydämenpysähdys ja tuloksekas elvytys (diagnoosi I46.0). On hyvin epätodennäköistä, että pelkkä kaatuminen johtaisi sydänpysähdykseen. Yleensä sydänpysähdyksen jälkeen menee ainakin muutamia sekunteja siihen, että aivojen hapenpuute aiheuttaa tajuttomuuden. Asiakirjojen perusteella A kaatui äkillisesti kasvoilleen ja oli heti kaatumisen jälkeen tajuton, mikä tukee sitä, ettei kaatuminen ole aiheuttanut sydänpysähdystä.

Koska kyseessä on sairauden aiheuttama vahinkotapahtuma, A:n vaatimia hoitokulu- ja haittakorvauksia ei voida maksaa. Irtaimistovahinko on korvattu kotivakuutuksesta omavastuulla vähennettynä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 2.–14.8.2014 sekä A-todistus 14.8.2014.

Sairauskertomustekstien mukaan A on 1.8.2014 ilmeisesti ollut juoksemassa bussin perään, kun hän on kaatunut äkillisesti kasvoilleen ja ollut tämän jälkeen eloton. Paikalla olleet kaksi sairaanhoitajaopiskelijaa ovat soittaneet hälytyskeskukseen klo 22.19 ja aloittaneet maallikkoelvytyksen. Ensihoitoyksikkö on ollut paikalla klo 22.31. Sydämen lähtörytminä on ollut kammiovärinä. A on saatu elvytettyä. Suussa on todettu katkenneita hampaita ja nenässä trauma. A:lle on asetettu hengitysputki, hänet on lääkitty ja asetettu hengityskoneeseen.

Päivystyspoliklinikalla tehdyissä pään alueen tietokonekerroskuvauksessa ja keuhkoembolian tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä ja samoin kaularangan osalta tutkimuslöydökset ovat olleet normaalit. Laboratoriokokeissa on todettu lievästi matala kaliumtaso ja sydänsähkökäyrässä hivenen pitkä repolarisaatioaika. Sydänsähkökäyrässä ei ole todettu tukoksiin viittaavaa. A on päivystyksestä siirretty teho-osastolle jatkohoitoon ja sieltä edelleen sydänosastolle 4.8.2014. Sydämen ultraäänitutkimuksessa 5.8.2014 on todettu kookkaanpuoleinen vasen kammio, jossa on ollut hivenen matalampaa supistumista takaseinän alueella. Mitään merkittäviä läppävikoja tai muuten kovin selkeitä löydöksiä ei ole todettu.

A on toipunut kammiovärinästä ja elvytyksestä hyvin. Hänelle on asennettu osastohoidon aikana rytmihäiriötahdistin. Lisäksi on tehty geenitestit ja sydämen magneettitutkimus äkkikuolemataipumuksen selvittämiseksi. Näiden tutkimusten tulokset eivät ole Vakuutuslautakunnan käytössä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kardiologian professori, ylilääkäri, toimialuejohtaja Juhani Airaksiselta. Airaksinen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, ettei terveen ihmisen sydän mene kammiovärinään kaatumisen seurauksena. On mahdollista, että kaatuminen ja voimakas vamma aiheuttaa reflektorisen lyhytaikaisen asystolen eli sydämen toiminnan lamaantumisen. Ensihoitoyksikön tullessa paikalle A:n rytminä oli kammiovärinä. Yleensä sydänpysähdyksen/kammiovärinän jälkeen menee ainakin muutamia sekunteja, ennen kuin aivojen hapenpuute aiheuttaa tajuttomuuden. Myös tämä puhuu sen puolesta, ettei kaatuminen ole aiheuttanut A:n tapauksessa sydänpysähdystä ja kammiovärinää.

Hoitavat lääkärit ovat arvioineet, että A:n tapauksessa kammiovärinän toistumisen riski on suuri ja hänelle on tämän riskin takia asennettu rytmihäiriötahdistin. A:lle on lisäksi tehty tarkempia selvittelyjä henkeä uhanneen rytmihäiriötaipumuksen takia, mutta niiden tuloksia ei ole käytettävissä. Varsin usein tarkoillakaan tutkimuksilla ei voida todeta sydämessä selkeää sähköistä tai rakenteellista poikkeavuutta, joka aiheuttaa sydänpysähdystaipumuksen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada yksityistapaturmavakuutuksesta vaatimansa korvaus hoitokuluista, pysyvästä haitasta ja vahingon yhteydessä rikkoutuneesta ja menetetystä omaisuudesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 9.9.2013 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää turvat tapaturman hoitokulujen, tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalta.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata mm. vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

A on vaatinut korvausta sydänoireiden ja kaatumisen yhteydessä vaurioituneiden hampaiden hoitokuluista, pysyvästä haitasta sekä tapaturman yhteydessä menetetystä ja rikkoutuneesta omaisuudesta. Vakuutusyhtiö on korvannut omaisuusvahingon kotivakuutuksesta omavastuuosuudella vähennettynä. Omaisuusvahingon (kotivakuutuksen omavastuun) osalta Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n yksityistapaturmavakuutus sisällä korvausta tällaisten vahinkojen varalta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Hoitokuluja ja pysyvää haittaa koskevien korvausvaatimusten osalta on siten merkityksellistä, mistä A:n kaatuminen on aiheutunut. Mikäli kaatumisen katsotaan olevan sydänpysähdyksen seurausta, ei kaatumisesta aiheutunut hammasvammakaan kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on 1.8.2014 juossut bussin perään, jolloin hän on äkillisesti kaatunut kasvoilleen ja ollut kaatumisen jälkeen tajuton. Ensihoitoyksikön tullessa paikalle A:n sydän on ollut kammiovärinässä. Kaatumisesta on aiheutunut A:lle hammasvamma. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan terveen ihmisen sydän ei mene kammiovärinään kaatumisen seurauksena. Kaatuminen ja voimakas vamma voi aiheuttaa reflektorisen lyhytaikaisen sydämen toiminnan lamaantumisen. Yleensä sydänpysähdyksen/kammiovärinän jälkeen menee ainakin muutamia sekunteja, usein hieman kauemminkin, ennen kuin aivojen hapenpuute aiheuttaa tajuttomuuden. Asiantuntijalausunnon mukaan myös tämä puhuu sen puolesta, ettei kaatuminen ole A:n tapauksessa aiheuttanut sydänpysähdystä ja kammiovärinää.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n kaatuminen on aiheutunut sydänpysähdyksen seurauksena. Kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama, vakuutetun sairaudesta aiheutunut vahinkotapahtuma, joka ei kuulu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia