Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1997) loukkasi oikean olkapäänsä 6.11.2012 koulun liikuntatunnilla koripallopelissä. Olkapää kipeytyi ja kävi pois paikoiltaan tilanteessa, jossa vakuu­tettu oli heittämässä koripalloa pään yläpuolelta vastapuolen pelaajien roikkues­sa samanaikaisesti hänen kädessään ja pallossa. Vakuutettu haki korvausta olka­pään hoito- ja tutkimuskuluista kunnan ottaman yksityistapaturmava­kuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta olkapään hoito- ja tutkimuskuluja 30.9.2013 jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan olkapään pitkittynyt oireilu on aiheutunut nivelen yliliikkuvuudesta, joka on vakuutustapahtumasta riippumaton vaiva.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii, että yhtiö maksaa hänelle korvausta olkapään hoitoku­luista myös 30.9.2013 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu tiedustelee myös, onko vakuutusyh­tiö menetellyt oikein ja noudatta­nut hyvää vakuutustapaa, kun se ei ole antanut vakuutus­papereita vakuutuksen­ottajalle eli kunnalle.

Vakuutetulla on edelleen koulutapaturmasta johtuvia hoitoja käynnissä, ja olka­pää saatetaan joutua leikkaamaan. Vakuutetun oikea olka­pää oli aikaisemmin täy­sin terve ja toiminta­kykyinen. Tapaturman takia kä­den määrätyissä liikkeissä on ar­kuutta ja käsi tulee kipeäksi jopa nukkuessa sekä myös kesken päivän ilman, että kädellä olisi tehnyt mitään.

Va­kuutusyhtiön päätös perustuu pelkkiin toteamuksiin, eikä yhtiö ole esit­tänyt mitään faktatietoa vamman syntymekanismista tai selvitys­tä siitä, mistä muusta syystä vam­ma olisi voinut aiheutua. Vakuutusyhtiö on korvannut noin vuoden ajan tapatur­man hoi­tokuluja, ja lakkauttanut sen jälkeen korvaukset ilman lääke­tieteellisiä tai muita todisteita. Vakuutusyhtiön kuuluisi näyttää toteen, miten vamma on muuttunut tämän vuoden aikana. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole osoittanut lääketieteel­listä tai muuta­kaan perustetta sille, että kyseisen vamman parantumisaika on yksi vuosi. Vammojen parantumisaika ei ole kaikilla ihmisillä samanlainen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, ettei asiassa ole kiistanalaista se, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma vaan se, miltä osin vakuutetun oikean olkapään hoito kuuluu vakuutukseen sovellettavien ehto­jen mukaan korvattavaksi.

Tapaturman jälkeen vakuutetulle tehdyssä oikean olka­pään magneettitutkimuk­sessa on todettu slap-vaurioon sopiva muutos olkanivelen rustoreunuksessa. Lisäksi vakuutetulla on todettu oikean olkanivelen yliliikkuvuutta. Kuvattua tapaturmamekanismia ei voida pitää tyypillisenä ja voimakkuudeltaan sellaisena, että se yksinään tai ilman tapa­turmasta riippumattomien tekijöiden oleellista myötä­vaikutusta olisi voinut ai­heuttaa kyseisen vaurion, joten todetun slap-vaurion ei voida katsoa olevan syy­-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturmasta aiheutunut ja vakuutuksesta korvattava vamma on oikean olkapään venähdystasoinen vamma, jonka osuus olkapään oi­reilusta on tullut riittävästi korvatuksi 30.9.2013 mennes­sä.

Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta antaa sivulliselle asiakkaan terveydentilaa, talou­dellista asemaa eikä muita henkilökohtaisia oloja koskevia tietoja. Myös vakuu­tuksenottaja on sivullisen asemassa silloin, kun on kyse vakuutettua koskevista arkaluontoisista tiedoista. Näin ollen vakuutettua ja tämän korvausasiaa koskevia tietoja ei ole voitu luovuttaa kunnalle.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 8.11.2012, 25.3.2013, 2.9.2013, 30.9.2013 sekä lausunnot röntgentutkimuksesta 8.11.2012, ultraäänitutkimuksesta 3.5.2013 ja magneettitutkimuksesta 16.9.2013.

Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomusmerkinnän 8.11.2012 mukaan vakuutettu oli heittänyt koripalloa, jolloin oikeassa olkapäässä oli tuntunut muljahdus. Olkapää oli käynyt pois paikoiltaan ja muljahtanut saman tien takaisin. Lääkärikäynnillä tehdyssä tutkimuksessa oikean olkapään lihasra­kenteissa oli tunnustellen ar­kuutta. Aktiivinen sivunosto ja taivutus olivat 90 as­tetta. Olkapää oli paikoil­laan, eikä tur­votusta tai kuumotusta ollut. Tapahtumakuvauksen ja tilan perus­teella epäilynä oli olka­nivelen sijoiltaanmeno tai osittainen sijoiltaanmeno.

Olkanivelen röntgenkuvauksessa 8.11.2012 ei todettu sijoiltaanme­noa eikä vau­riolöydöksiä. Olkanivelen ultraäänitutkimuksessa 3.5.2103 olkanivelen rakenteissa ei todettu poikkeavaa.

Sairauskertomusmerkinnän 2.9.2013 mukaan olkapää kipeytyy edelleenkin ja vä­lillä levossa saattaa tulla pari tuntia kestävä särky olkapäähän. Olkapään aktiivi­nen tai­vutus ja sivunos­to olivat täydet, vaakatason korkeudella lievä kipu. Olkani­velen etu­osassa oli tunnus­tellen aristusta ja vastustetuissa liikkeissä todettiin ar­kuutta kai­kissa suunnissa. Kliinisen tilan perusteella vaikutelma oli nivelrakentei­den jousto­taipumuksesta.

Magneettitutkimuksessa 16.9.2013 ei todettu muutoin poikkeavaa, mutta varjo­ainetta todettiin suuntautuvan hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueelle ja sen edessä rustoreunuksen alle.

Kontrollikäynnin 30.9.2013 sairauskertomusmerkinnän mukaan magneettitutki­muksen löydökset sopivat lieväasteiseen slap­-vaurioon. Olkapään oireilun katsot­tiin kuitenkin olevan ilmeisen lievää ja hoidoksi suositeltiin olkaniveltä stabiloi­vien lihasharjoitteiden aloittamista fysioterapiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut oikean olkapään venähdys, johon liittyen on alkuvaiheen tutkimuksessa todettu olkapään lihasra­kenteissa tunnustellen arkuutta. Röntgen-, ultraääni- ja magneettitutkimuksissa ei todettu vauriolöydöksiä. Magneettitutkimuksessa todettu rustoreunuksen muutos hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueella on normaali rakenneva­riaatio eikä se liity tapaturmaan.

Karjaisen mukaan oireiston pitkittyminen johtuu vakuutetun olkanivelen raken­teiden luontais­esta joustamistaipumuksesta, ja oireilu on jatkossa hallittavissa li­hastoimintojen vahvistamisella. Venähdysvamman hoitona on perusteltua korva­ta alkuv­aiheen tutkimukset ja hoidot sekä tässä tapauksessa myös magneettitut­kimus ja sen kuulemiskäynti, jotka mahdollistivat diagnoosin varmistamisen ja olan tilan jatkossa edellyttämän hoitotarpeen arvion. Myöhempi oireilu sekä tut­kimus- ja hoitotarve johtuvat olkanivelen rakenteiden jousto-ominaisuuksien ai­heuttamasta epävakaudesta, joka ei ole seurausta ta­paturmasta ja jonka suhteen ei myöskään ole aiheutunut muutoksia tapaturman yhteydessä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutetulle maksaa 6.11.2012 sattuneen koulutapa­turman perusteella hoitokulujen korvausta 30.9.2013 jälkeiseltä ajalta.

Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiön päätös olla luovuttamatta korvaushakemukseen liittyviä tietoja vakuutuksenottajalle lain ja hyvän vakuutus­tavan mukainen.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapah­tuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtu­masta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikun­taelimistön rap­peutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampais­ton tai hampai­den kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuu­tustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tie­tämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtu­masta.

Vakuutusyhtiölain 30 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan se, joka vakuutusyhtiön palveluksessa on saanut tietää vakuutusyhtiön asiakkaan taloudellista asemaa tai terveydentilaa tai muita henkilökohtaisia oloja koskevan seikan, ei saa ilmaista tätä sivulliselle, jollei se, jonka hyväksi salassapitovelvollisuus on säädetty, anna suostumustaan tietojen ilmaisemiseen tai jollei laissa muuta säädetä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapa­turmaan. Korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi ta­paturman, sattuminen sekä tapa­turman ja korvausvaatimuksen perusteena ole­van vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauk­senhakijan selvitystä syy-yhteyden olemassaolosta on pidettävä riittä­vän vakuut­tavana, on vakuutuksenantajan velvollisuutena näyttää, että tila ja hoidontarve johtuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksen­antaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimus­tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammame­kanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennä­köisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin to­dettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jäl­keen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtö­kohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamääräl­tään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuu­tettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautumi­nen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapa­turmamekanismin seurauksena.

Vakuutetun olkapää kipeytyi ja kävi pois paikoiltaan, kun hän oli heittämässä kori­palloa pään yläpuolelta vastapuolen pelaajien roikkues­sa samanaikaisesti hänen kädessään ja pallossa. Lautakunnan käsityksen mukaan kuvattu tapaturmameka­nismi on ollut energiamäärältään ja ominaisuuksiltaan suhteellisen lievä. Sellai­nen ei tyy­pillisesti aiheuta olkapäähän venähdystä pahempaa vammaa eikä pit­kittyneitä ki­putiloja ja hoidontarvetta ilman, että kiputiloihin ja hoidontarpee­seen on olen­naisesti myötävaikuttanut jokin tapaturmasta riippu­maton syy.

Vakuutetulle tehdyissä olkanivelen röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa ei ole to­dettu mitään poikkeavaa. Magneettitutkimuksessa ainoana poikkeavana löydök­senä on ollut varjo­aineen suuntautuminen hauiksen pitkän pään jänteen kiinni­tysalueelle ja sen edessä rustoreunuksen alle. Lautakunnan pyytämän asiantunti­jalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu rustoreunuksen muutos hauiksen pitkän pään jän­teen kiinnitysalueella on kuitenkin normaali rakenneva­riaatio eikä se liity tapatur­maan.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin vam­man syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikutta­nut jokin tapatur­masta riippumaton seikka. Esitetyn sel­vityksen perusteella va­kuutetun olkapään oireilun pitkittymi­nen on aiheutunut tapaturmasta riippumat­tomasta syystä eli vakuutetun olkani­velen rakenteiden jousto-ominai­suuksista johtuvasta epävakaudesta. Tapaturman aiheuttama ol­kapään oireilu on tullut riittävästi korvatuksi 30.9.2013 mennessä. Tämän jälkei­nen tutkimusten ja hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kysees­sä olevaan tapatur­maan. Näin ollen lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyh­tiön päätökseen.

Vakuutettu on myös tiedustellut, onko vakuutusyh­tiö menetellyt oikein, kun se ei ole antanut vahinkoon liittyviä asiakirjoja vakuu­tuksenottajalle. Lauta­kunta toteaa yleisesti, että va­kuutusyhtiön tulee noudattaa vakuutusyhtiölain mukaista salassapitovelvollisuut­ta. Asiakkaan taloudellista asemaa, terveydentilaa tai muita henkilökohtaisia olo­ja koskevien tietojen luovuttaminen sivulliselle edel­lyttää joko asiakkaan suostu­muksen tai lakiin sisältyvän oikeuttamissäännöksen. Sivullisena pidetään lähtökohtaisesti myös muuta vakuutuksenottajaa.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Pöllänen, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander