Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1990) oli psykoottisuuden vuoksi sairaalanhoidossa 14.–18.11.2013 ja uudelleen 23.9.2014–23.10.2014. A haki hoitojaksoista aiheutuneista kuluista korvausta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen hoitojakson kulut, mutta katsoi jälkimmäisen osalta, että kyse oli vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumausaineesta tai lääkeaineen käytöstä johtuvan sairauden hoidosta. Vedoten tällaisia sairauksia koskevaan rajoitusehtoon vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen. Yhtiö totesi, että aiemmin maksetut korvaukset oli maksettu virheellisesti, mutta ilmoitti, ettei korvauksia tulla perimään takaisin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Vakuutusyhtiö on päätöksessään viitannut A:n päihteidenkäyttöhistoriaan. Kuitenkin sairauden alkaessa päihteiden käyttö on ollut vähäistä ja kaukana sairauden puhkeamisen todellisista syistä. Sairauden taustalla ovat olleet henkilökohtaiset epävarmuustekijät, suoriutumispaineet sekä voimakas pelko, joka on syntynyt sen aikaisen ihmissuhteen vaikeuksista ja puhjennut esille täydellisenä paranoiana. Voidaan pikemminkin pohtia, onko päihteiden käyttö ollut yksi A:n sairauden sivuoireista. Yhtiön hylkäävä päätös on johtanut taloudellisiin vaikeuksiin. A katsoo, että hoitokulut tulee korvata täysimääräisinä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut keväällä 2013 ensimmäinen psykoottiseksi tulkittava kokemus psykoaktiivisten sienten käytön jälkeen ja tämän jälkeen paranoidisuutta. Kesällä 2013 päihteiden käyttö on lisääntynyt ja A on kannabiksen ja alkoholin lisäksi käyttänyt amfetamiinia. Päihteiden käyttö on ajanut A:n paranoidiseen psykoositilaan. Taas noin 3–4 viikkoa ennen sairaalaan tuloa vuonna 2013 A on käyttänyt amfetamiinia. Vainoharhaisuuden tunteita on tullut jo ennen tätä ja ne olivat käyneet hallitsemattomiksi viimeisen viikon sisällä. Hoitava lääkäri on kirjannut, että kyseessä ovat olleet toistuvat psykoottiset oireet päihteiden käytön laukaisemina. Vuoden 2014 sairaalahoitojakson epikriisin mukaan A on ollut sairaalahoidossa, koska hänellä on ollut itsemurha-ajatuksia ja todellisuudentajun häiriöitä. A on kertonut ottaneensa lääkkeitä itsemurhatarkoituksessa, minkä lisäksi hän on kertonut käyttäneensä kannabista kesällä.

Yhtiö toteaa, että A:lla on ollut merkittävää ja pitkäaikaista päihteiden ja huumaavien aineiden väärinkäyttöä, mikä on laukaissut mielenterveyden oireilun, masennuksen ja psykoosin. Osa huumaavista aineista, esimerkiksi psykoaktiiviset sienet ja amfetamiini, aiheuttaa oireiden uusiutumista vielä käytön lopettamisen jälkeen. Sairauskertomuksenkin mukaan A:n ensimmäiset psykoottiseksi tulkittavat kokemukset ovat alkaneet psykoaktiivisten sienten käytön jälkeen. Kannabiksen käyttö lisää akuuttia psykoosin riskiä ja voi aiheuttaa pitkäaikaisempia seurauksia, kuten skitsofreniaa. Riski lisääntyy etenkin nuorena aloittaneilla käyttäjillä ja riskit suurenevat käytön lisääntyessä. Kannabiksen käyttö lisää riskiä myös masentuneisuuteen, ahdistuneisuuteen ja mielialahäiriöihin. Amfetamiinin käytön seurauksia ovat esimerkiksi persoonallisuuden muutokset, kuten sekavuus, paniikki- ja vainoharhatilat, aistiharhat sekä joskus skitsofrenia. Amfetamiinin käyttö voi myös johtaa ohimeneviin tai toisinaan pysyviin psykooseihin, jotka voivat vaihdella lievistä vaikeisiin. Sekakäyttö muiden aineiden kanssa korostaa aineiden haitallisia vaikutuksia.

Vakuutusyhtiö katsoo edellä kerrotuin perustein, että A:n sairaus on johtunut huumaavien aineiden väärinkäytöstä. Kyseessä on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu tilanne, joten hoitokuluja ei korvata sairausvakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 23.4.2013–15.7.2015.

Psykiatrisen sairaanhoitajan sairauskertomustekstin 23.4.2013 mukaan sairaanhoitaja on ollut A:n luona kotikäynnillä A:lla ilmenneiden vainoharhaisen olon, ahdistuneisuuden ja itsetuhoisten ajatusten takia. A on kertonut poltelleensa kannabista säännöllisesti noin 16-vuotiaasta alkaen ja kokeilleensa edellisenä keväänä ainakin jotakin LSD:n kaltaista ainetta ja sieniä. A on itse kokenut, ettei hänellä ole päihdeongelmaa. A on kuvannut, että hänellä on ollut jonkinlaista mielenterveyden ongelmaa edellisestä syksystä alkaen: mieliala on ollut matala ja A:lla on ollut viimeisten kuukausien ajan ajoittain jonkinlaista epätodellista, vainoharhaista oloa. A on kokenut, että psykoottisen kaltaiset oireet ovat useimmiten liittyneet päihteiden käyttöön.

Psykiatrian osaston sairauskertomustekstin 14.11.2013 mukaan A on käyttänyt kesällä 2013 parisuhteen päätyttyä runsaasti alkoholia ja lisäksi amfetamiinia, jonka käyttö on loppunut ahdistavaan ja psykoottiseen tilaan. Tässä yhteydessä A on toimitettu sairaalaan, mutta on karannut sieltä. Nyt 3–4 viikkoa sitten A on jälleen käyttänyt amfetamiinia yhtenä päivänä, mistä on tullut psykoottinen kokemus. Marraskuussa 2013 A:n todellisuuden taju on heikentynyt voimakkaasti, hän on kokenut elävänsä jonkinlaisessa harhatodellisuudessa, mieliala on vaihdellut nopeasti ja A:lla on ollut myös itsemurha-ajatuksia. A on 14.11. toimitettu M1-tarkkailulähetteellä sairaalahoitoon; tulohaastattelussa A on suostunut vapaaehtoiseen hoitoon. Epikriisin 18.11.2013 mukaan A:lle on hoitojakson aikana aloitettu antipsykoottinen lääkitys ja hänet on kotiutettu 18.11.2013. Diagnooseiksi on merkitty F29, määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö, F12.1, kannabinoidien haitallinen käyttö ja F16.1, hallusinogeenien haitallinen käyttö. A on tämän jälkeen ollut avohoidossa psykiatrian akuuttityöryhmässä. Avohoidon aikana ovat sairauskertomustekstien perusteella oireista korostuneet ääniharhat. Päivystysvastaanotolla 24.2.2014 A:n olo on ollut ahdistunut ja harhainen ja hän on kertonut käyneensä keskusteluja äänien kanssa. Hän ei ole kokenut hyötyvänsä keskusteluista akuuttityöryhmässä ja on toivonut saavansa mielellään pitkäaikaisen kontaktin psykologiin.

Sairauskertomustekstien 23.9.2014 mukaan A on tuotu ambulanssilla päivystykseen, kun hän on kahtena edellisenä päivänä ottanut useampia tabletteja Imovanea. A ei ole kevään jälkeen saanut tehtyä opintoja ja hän on eristäytynyt ja keskustellut ainakin puolen vuoden ajan äänten kanssa. Viime aikoina äänet ovat kehottaneet hyppäämään parvekkeelta. A on siirretty psykiatrian osastolle, jossa hän on tulohaastattelussa esittänyt vahvasti psykoottisia ajatuksia kyvyistään hallita kehoaan ja maailmaa. A on asetettu mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun, koska tulohaastattelun perusteella on herännyt epäily psykoosisairaudesta, A on pyrkinyt vahingoittamaan itseään ja hänellä on ollut tappamisajatuksia vihollisia kohtaan. Jatkohaastattelussa 25.9.2014 A on kiistänyt käyttäneensä edellisen sairaalahoidon jälkeen muita hallusinogeeneja kuin kannabista kertaalleen edellisessä kesäkuussa. Sairauskertomustekstin 26.9.2014 mukaan sairaalaan tullessa otettu huumeseula on ollut negatiivinen. Epikriisin 24.10.2014 mukaan A on ollut tahdosta riippumattomassa hoidossa 23.10.2014 saakka. Hoitojakson aikana ääniharhat vähentyivät ja vaimentuivat eivätkä enää merkittävästi vaikuttaneet A:n toimintaan. A:n keskittymiskyky parani ja poikkeava ajatustoiminta normalisoitui. Hoitojakson diagnoosiksi on merkitty F20.9, määrittämätön skitsofrenia. Hoitojakson jälkeen on jatkettu olantsapiinilääkitystä ja avohoitoa psykiatrian akuuttityöryhmässä.

Tahdosta riippumattoman hoitojakson jälkeisten sairauskertomustekstien mukaan A:n vointi on sairaalajakson jälkeen ollut jossain määrin vaihtelevaa. Hän on jatkanut opintojaan tammikuussa ja saanut alkuvaiheessa luennoilla muutamia paniikkityyppisiä kohtauksia. A on käyttänyt alkoholia kohtuullisesti kerran viikossa tai kahdessa ja 24.3.2015 on maininta yksittäisistä kannabiksenpolttokerroista. 28.4.2015 A on tullut päivystykseen kertoen psykoosioireiden pahentuneen muutaman viikon aikana. A on ollut keskittynyt sisäiseen maailmaansa, elämä on kapeutunut, on tullut unihäiriöitä, lääkitystä on jäänyt väliin ja A on ”tissutellut” alkoholia. A on 9.5.2015 ollut yksityisen psykiatrin vastaanotolla, jossa A on todettu hyvin harhaiseksi, mutta silti loogisesti tarinaansa kertovaksi. A on ollut hyvin grandioottinen ja hänellä on ollut myös väkivaltaisia fantasioita ja itsemurha-ajatuksia. Psykiatrian akuuttityöryhmän sairauskertomusmerkinnän 12.5.2015 mukaan A on opiskelupaikkakunnalle palattuaan saanut katkaistua alkoholin käytön, mutta on kertonut polttavansa kannabista kerran viikossa. Mieliala on ollut matalammalla kuin koskaan. Merkinnän 15.5.2015 mukaan A on ottanut 12 kpl 20 mg:n olantsapiinitablettia itsemurhatarkoituksessa. A:n on ollut tarkoitus lähteä kesäksi matkalle Yhdysvaltoihin. Yksityisen psykiatrin tekstin 9.6.2015 mukaan lähtö on tapahtunut, mutta A on joutunut palaamaan takaisin Suomeen huonon voinnin takia; aika Yhdysvalloissa ja kotimatka ovat olleet ”yhtä kaaosta”. A:lle on 1.6.2015 lisätty lääkitykseen Abilify ja mietitty myös sairaalahoitoa. Vastaanotolla 9.6.2015 A on ollut koostunut ja sairaudentuntoinen, pystynyt parin päivän ajan luottamaan perheenjäseniin ja pystynyt nyt myös erottamaan harhamaailmaan todellisesta maailmasta. Tuskaisuus ja itsetuhoajatukset ovat helpottaneet.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, psykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri Matti Pontevalta. Ponteva toistaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n mielenterveyden häiriön kuvaa potilasasiakirjojen perusteella tarkastellen syksystä 2012 alkaen on täysin selvää, että A kärsii skitsofreniaryhmän sairaudesta. Sairauden tarkempi määrittely on vielä epävarmaa, vaikka riittävä seuranta-aika (yksi vuosi) onkin jo saavutettu. Syksyn 2014 sairaalahoidon osalta täyttyvät paranoidisen skitsofrenian kriteerit, mutta sairauden kehitys kokonaisuudessaan voi viitata myös skitsoaffektiivisen häiriön masennusoireiseen muotoon. Virallisen tautiluokituksen mukaan skitsofreniadiagnoosia ei tehdä, jos häiriötä on pidettävä alkoholin tai päihteiden käyttöön liittyvänä päihtymystilana, riippuvuutena tai vieroitusoireena. Mistään tällaisesta nimetystä erityistilanteesta ei asiakirjojen mukaan ole A:n kohdalla kyse, ja skitsofreniaryhmän diagnoosin käyttö on ollut täysin oikeutettua. Syksyn 2014 sairaalavaihetta ei ole useaan kuukauteen edeltänyt sen asteinen päihdyttävien aineiden käyttö, että sillä olisi merkitystä diagnoosia arvioitaessa, eikä huumetesteissä ole ollut löydöstä. Myös A:n häiriön myöhempi kehitys viittaa selvästi siihen, että perushäiriö on skitsofreniaryhmän sairaus, jossa oireilun voimakkuus voi melkoisesti vaihdella eri tekijöistä riippuen.

Sen sijaan vakuutusehdoissa mainittua sairauden eli skitsofrenian aiheutumista päihdyttävien aineiden käytöstä johtuneesta altistumisesta on arvioitava erikseen tällaisen syy-yhteyden todennäköisyyden perusteella. Tällöin voidaan todeta, että syy-yhteys A:n ilmeisesti kertaluonteisesti nauttimien hallusinogeenisten sienien tai muun aineen ja A:n pitkäaikaisten ja huomattavasti hallusinaatiota laaja-alaisempien psykoottisten oireiden välillä on erittäin epätodennäköinen. A:n oireisto ei vastaa piristeiden (amfetamiinin) tai alkoholin mahdollisesti aiheuttaman tyypillisen psykoosin oireita eikä näiden käytöllä voida katsoa todennäköisesti olleen altistavaa vaikutusta skitsofreniaryhmän häiriön kehittymiseen. Kannabiksen kohdalla tilanne on erilainen, koska tämän käyttö on A:lla ollut pitkäaikaista ja väestötutkimuksissa on todettu, että kannabiksen käyttö nuoruusvuosina voi lisätä skitsofreniaan sairastumisen vaaraa aikuisena. Pelkästään kannabiksen käyttöön liittyvä psykoosi saattaa aiheuttaa harhaluuloja ja aistiharhoja, mutta liittyy tutkimuksen ja oppikirjojen mukaan aineen tuoreeseen käyttöön ja on annossidonnainen sekä lyhytkestoinen. Tällaisesta ei A:n kohdalla ole kysymys. Kannabiksen mahdollista osuutta skitsofreniaryhmän häiriön kehittymiseen johtaneena tekijänä ei ole mahdollista luotettavasti arvioida millään tieteellisesti tutkitulla tavalla, mutta vakuutuslääketieteessä noudatetun viisiportaisen asteikon (erittäin todennäköinen – todennäköinen – mahdollinen – epätodennäköinen – erittäin epätodennäköinen) mukaan tällaista syy-yhteyttä voidaan A:n kohdalla pitää enintään mahdollisena, ehkä pikemmin epätodennäköisenä kuin todennäköisenä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että A:n päihdyttävien aineiden väärinkäytöllä ja skitsofreenisen häiriön kehittymisellä ei ole osoitettavissa syy-yhteyttä eikä todetun psykoosin sairaalahoito 23.9.–23.10.2014 ole ollut päihdyttävien aineiden aiheuttaman psykoosin hoitoa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n sairaalahoitojakso 23.9.–23.10.2014 korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…)

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset

- lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset (…).

Ehtojen kohdan 4.1.1 (Alkoholi, lääkkeet ja huumaavat aineet sekä nikotiini) mukaan korvausta ei makseta, jos sairaus tai työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma on syntynyt, on vakuutuskorvausta hakevalla. Mikäli tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, tulee yhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on ollut psykiatrisessa sairaalahoidossa 14.–18.11.2013 ja uudelleen 23.9.2014–23.10.2014. Vakuutusyhtiö on korvannut ensimmäisen hoitojakson, mutta hylännyt jälkimmäisen kuluja koskevan korvaushakemuksen katsoen, että kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu, vakuutetun käyttämän huumaavan aineen aiheuttaman sairauden hoito.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo näiden selvitysten perusteella, että on epätodennäköistä, että A:n sairaalahoidon tarve 23.9.–23.10.2014 olisi johtunut huumaavien aineiden käytön laukaisemasta psykoosista. Hoidon tarpeen taustalla on ollut A:n sairastama skitsofreniaryhmään kuuluva mielenterveyden häiriö. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta esittämällään perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen hoitojaksosta 23.9.–23.10.2014 asianmukaisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov