Tapahtumatiedot

Vakuutettu A on hakenut 11.4.2014 oikeusturvaetua potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaan 26.2.2007 voimaan tulleesta oikeusturvavakuutuksestaan. Riita oli saatettu potilasvahinkolautakunnan ratkaistavaksi.  Vakuutusyhtiö myönsi asiaan oikeusturvaedun 25.4.2014 päätöksellään, jonka mukaan yhtiö korvaa asian hoitamisesta aiheutuneet välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut oikeusturvavakuutuksen ehtojen 1.11.2010 mukaisesti.

Edellä mainittujen vakuutusehtojen mukaan oikeusturvavakuutuksen enimmäismäärä on 8.500 euroa. Enimmäiskorvausmäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on 4.250 euroa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen siltä osin, kun siinä sovelletaan 1.11.2010 voimaan tulleita vakuutusehtoja ja etenkin vakuutusmäärän puolittamista koskevaa ehtokohtaa. A pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus muuttaa vakuutusehtoja sen perustella, että kyseessä olisi vakuutussopimuslain mukainen vähäinen ehtomuutos.

A:n näkemyksen mukaan edellä mainittua ehtomuutosta ei voida pitää vähäisenä, eikä ehdon muuttamiselle ole muitakaan vakuutussopimuslaista ilmeneviä perusteita. Sen sijaan ehtomuutosta on pidettävä nimenomaan oikeusturvavakuutuksen korvauspiirin kannalta olennaisena, jolla on vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Näin ollen ehtomuutosta on pidettävä vakuutussopimuslain vastaisena ja tapauksessa tulee soveltaa aiemmin voimassa olleita oikeusturvaehtoja, joissa vastaavaa vakuutusmäärän puolittamista koskevaa vakuutusturvaa tosiasiallisesti rajoittavaa ehtoa ei ole.

Lisäkirjelmissään A toteaa vielä, ettei sillä että vastaava puolittamista koskeva ehtokohta on myös oikeusturvavakuutuksen malliehdoissa, ole merkitystä arvioitaessa sitä, onko kysymyksessä vähäinen ehtomuutos vai ei. A huomauttaa myös, että ehtokohdan soveltaminen aiheuttaa muun muassa sen, ettei missään tuomioistuimen ulkopuolisessa riidanratkaisuinstanssissa olisi tällöin koko vakuutusmäärä käytettävissä koskaan. Etenkin potilasvahinkoasioissa, joissa valtaosa riidoista ratkaistaan nimenomaan potilasvahinkolautakunnassa, on ehtokohdalla siten korostuneen suuri merkitys.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että oikeusturvavakuutuksen keskeisenä sisältönä on kattaa vakuutetulle aiheutuvia lakimiehen kustannuksia yksityishenkilöiden yksityiselämää koskevissa riita-, rikos- ja hakemusasioissa. Valtaosa näistä asioista on sellaisia, jotka käsitellään tai jotka voitaisiin käsitellä käräjäoikeudessa. Tällöin vakuutetulla on käytettävissään koko vakuutusmäärä asianajo-, todistelu- ja oikeudenkäyntikuluihin. Puolet vakuutusmäärästä voidaan käyttää ennen tuomioistuimen pääkäsittelyn aloittamista kohdistuviin kustannuksiin ja toinen puoli, itse pääkäsittelyssä ja sen jälkeen, omiin tai mahdollisessa häviötilanteessa vastapuolelle maksettaviksi tuomittaviin oikeudenkäyntikuluihin. Ehtoa on siis muutettu siten, että ilman oikeudenkäyntiä ratkaistuihin asioihin on käytössä puolet vakuutusmäärästä. Yhtiö toteaa myös, että ehtokohdan muotoilu on Finanssialan keskusliitossa laaditun malliehdon mukainen ja sitä on näin ollen pidettävä selkeänä ja yksiselitteisenä.

Vastineen mukaan vakuutusta voi käyttää myös sellaisiin asioihin, jotka voidaan käsitellä myös käräjäoikeudelle vaihtoehtoisissa instansseissa. Tällöin vakuutetun käytettävissä on puolet vakuutusmäärästä, sillä asian käsittely lautakunnissa on prosessiltaan kevyempää ja halvempaa. Vakuutetulla on luonnollisesti mahdollisuus saattaa asia myös suoraan käräjäoikeuden ratkaistavaksi.  Ehtomuutos ei siten rajoita vakuutetun oikeutta saattaa asiaa käsiteltäväksi haluamaansa paikkaan. Yhtiö toteaa myös, että lautakuntakäsittelyn kirjallisen luonteen sekä kuluttajaystävällisyyden johdosta, tulisi puolikkaan vakuutusmäärän riittää hyvin kattamaan asiamiehen kulut. Vakuutusyhtiö huomauttaa myös nyt kyseessä olevan potilasvahinkoriidan olevan hyvin marginaalinen riitatyyppi oikeusturvavakuutuksen kannalta, mikä tulee ottaa asian kokonaisarvioinnissa huomioon.

Edellä selvitetyin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että ehtomuutosta on pidettävä vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitetulla tavalla vähäisenä kokonaisuutena arvioiden. Yhtiön mukaan ehto ei myöskään ole kohtuuton eikä sen soveltaminen johda kohtuuttomuuteen. Yhtiö pitää asiassa annettua korvauspäätöstä oikeana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiön yksityishenkilön oikeusturvavakuutukseen tekemä muutos vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitettu vähäinen muutos, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 19 §:n mukaan jatkuvan vahinkovakuutuksen vakuutus-ehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutuskauden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusyhtiön yleisten sopimusehtojen kohdassa 13 on vakuutussopimuslain 19 §:ää vastaava ehtokohta.

1.11.2010 voimaan tulleiden oikeusturvavakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä on yhtiön korvausvelvollisuuden ylimpänä rajana jokaisessa vakuutustapahtumassa. Vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä.

Asian arviointi

Käsillä olevan ehtomuutoksen mukaan vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden yläraja on 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä silloin kun asia on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä tai mikäli kustannukset ovat aiheutuneet ennen pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista. Edeltävissä vakuutusehdoissa, jotka olivat voimassa vakuutussopimusta tehtäessä vuonna 2007, ei ollut edellä mainittua ehtokohtaa, jonka mukaan vakuutusmäärä jakautuu ennen ja jälkeen mahdollisen tuomioistuinkäsittelyn aiheutuneiden kustannusten kesken puoliksi.

Tapauksessa vakuutettu A:lle on myönnetty oikeusturvaetu potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaan, joka on käsitelty potilasvahinkolautakunnassa. Vakuutusyhtiö korvasi riidasta aiheutuneista kustannuksista puolet edellä mainitun vakuutusehdon perusteella. A:n näkemyksen mukaan kyseistä ehtomuutosta ei voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla vähäisenä ja että tapauksessa on siten sovellettava vuonna 2007 voimassa olleita vakuutusehtoja. Yhtiön mukaan muutoksen jälkeenkin oikeusturvavakuutus kattaa suuren osan yksityishenkilöiden yksityiselämää koskevista riita-, rikos- ja hakemusasioista. Vakuutussopimusta kokonaisuutena arvioitaessa tehty muutos on vähäinen, eikä sillä ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Vakuutusyhtiö on todennut myös, että potilasvahinkojen osuus korvattavista oikeusturvatapauksista on marginaalinen.  Lisäksi yhtiö toteaa tiedottaneensa muutoksesta asianmukaisesti.

Vakuutussopimuslaissa ei ole erikseen tarkennettu sitä, millä perusteilla ehto-muutoksen vähäisyyttä tai vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä tulisi arvioida, eli onko asia ratkaistava yleisin vakuutusehtoja ja vakuutuksenantajan koko kyseistä vakuutusta koskevin perustein vai voidaanko arvioinnissa ottaa huomioon myös yksittäistä vakuutuksenottajaa ja hänen asemaansa koskevia seikkoja. Laissa mainitut vakuutuksenantajan tekemät vakuutusehtojen muutokset koskevat tavanomaisesti yleisiä vakuutusehtoja ja kohdistuvat aina koko tiettyyn vakuutuskantaan. Tämän vuoksi lautakunta katsoo ottaen huomioon 19 §:n säännös kokonaisuudessaan ja hallituksen esityksessä mahdollisista ehtojen muuttamisperusteista lausutun, että muutoksen laatua on lain mukaan arvioitava ensisijaisesti yleisin, kaikkia vakuutuksenottajia koskevin perustein. Arvioinnin tulee siten tapahtua vakuutuksenottajien näkökulmasta.

Vakuutussopimuslain 19 §:n mukaan ehtomuutosta voidaan pitää vähäisenä silloin kun sillä ei katsota olevan vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön. Yksityishenkilön oikeusturvavakuutuksen keskeisenä sisältönä on korvata vakuutetulle aiheutuvia kustannuksia siitä, että hän joutuu tai uhkaa joutua asian-osaiseksi oikeudenkäyntiin yksityishenkilön ominaisuudessa. Oikeusturvavakuutuksessa on kuitenkin runsaasti ehtoja, jotka rajaavat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kokonaan monia sellaisia riita- ja rikosasioita, joihin osallisiksi yksityishenkilöt usein joutuvat tai rajoittavat vakuutuksen korvauspiiriä muilla tavoin. Arvioitaessa uuden ehdon merkitystä vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön on otettava huomioon siten myös se, miten jo ennen muutosta voimassa olleet vakuutusehdot ovat määrittäneet taikka rajoittaneet vakuutuksen korvauspiiriä.  Lautakunta toteaa, ettei ehtomuutoksen vähäisyyden arvioinnissa ole sen sijaan merkitystä sillä, ettei ehto uudessa muodossaan ole kohtuuton tai että sen muotoilu vastaa yleisesti hyväksyttyjen malliehtojen sanamuotoa.

Vakuutuslautakunnan aikaisemmassa ratkaisukäytännössä muutoksen vähäisyyttä arvioitaessa on kiinnitetty huomioita juuri korvauspiiriä tosiasiallisesti supistavien ehtomuutosten käyttöalaan ja sen vaikutukseen vakuutettavan riskin suhteen. Lautakunnan ratkaisusuosituksessa VKL 245/11 katsottiin, että ehtoihin lisättyä rajoitusehtoa, joka sulki oikeusturvavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kaikki yhteisomistukseen tai sen purkamiseen liittyvät riidat, oli pidettävä vähäisenä sen vuoksi, että mainitun kaltaiset riidat olivat jo ennen ehtomuutosta rajattu korvauspiirin ulkopuolelle joko kokonaan tai osittain. Tapauksessa VKL 428/04 pidettiin vähäisenä ehtomuutoksena sellaista muutosta vakuutusehtoihin, joka ei rajannut vakuutuksen korvauspiiriä, vaan siinä oli kysymys ainoastaan terminologisesta muutoksesta.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että ehtomuutosta, joka rajaa täyden vakuutusmäärän käyttämisen ulkopuolelle kaikki tuomioistuimelle vaihtoehtoisten lautakuntien ja riidanratkaisuinstanssien menettelyt, ei voida pitää vähäisenä, kun asiaa arvioidaan vakuutusehtoja kokonaisuutena tarkastellen ja kun otetaan huomioon muutoksen merkitys kaikille vakuutuksenottajille. Niin ikään lautakunta katsoo, että ottaen huomioon asioiden hoidosta usein aiheutuvien kulujen etupainotteisuuden, ei myöskään sillä voida katsoa olevan vähäinen merkitys, että ennen sovittelun tai pääkäsittelyn aloittamista aiheutuneista kustannuksista korvataan vain puolet. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusmäärällä on siten katsottava olevan keskeinen merkitys oikeusturvavakuutuksen keskeistä sisältöä arvioitaessa.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, ettei nyt käsillä olevassa tapauksessa ole kyseessä vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitetulla tavalla vähäinen muutos, jolla ei olisi olennaista vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön tekemää ehtomuutosta vakuutussopimuslain 19 §:n vastaisena. Näin ollen lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä palauttamaan vakuutettuun nähden sopimustilanteen sellaiseksi kuin se olisi ollut ennen 1.11.2010 ehtomuutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen