Tapahtumatiedot

Vakuutettu S.L. oli ollut lomamatkalla Madeiralla 9-16.1.2012. Hän oli ollut 9.1.2012 matkaseurueensa kanssa kävelemässä, kun kadunylitystilanteessa ottaessaan reippaan loikkauksen suojatielle hän loukkasi polvensa. Lähtiessään ylittämään ajotietä S.L. ei ehtinyt varautua kävelytien ja ajotien väliseen korkeuseroon. Harppauksen yhteydessä polvessa tuntui kova kipu, jonka johdosta S.L. putosi melkein polvilleen ja lähti linkkaamaan tien yli. Tapahtuman jälkeen polvi oli jatkuvasti kipeä, mutta S.L. pystyi jatkamaan lomaansa syömällä särkylääkkeitä kipuun.

Palattuaan kotimaahan S.L. yritti jatkaa työntekoa normaalisti, mutta polven kipu paheni jatkuvasti, jolloin S.L. päätti hakeutua lääkäriin 8.3.2012. Polveen tehtiin magneettikuvaus, jossa havaittiin reisiluun sisemmän puolen kantavalla nivelpinnalla olevan luuhun saakka ulottuva nivelrustopinnan rustopuutosalue sekä viittaus sisemmän nivelkierukan alapinnalle aukeavaan repeämään.

Polveen tehtiin tähystysleikkaus 2.4.2012, jossa oli toimenpidekertomuksen mukaan todettu korostunut nestemäärä polvinivelessä. Polvilumpiossa on ollut nivelrustopinnan pehmentymämuutosta, jota on toimenpiteen yhteydessä tasoiteltu tähystysinstrumentilla. Tähystyksessä nivelkierukat ovat toimenpidekertomuksen mukaan osoittautuneet ehjiksi. Polven sisemmälle puolelle on reisiluun nivelrustopinnassa todettu nivelrustopinnan muutos, joka on ulottunut 1 x 2 cm:n alueella rustonalaiseen luuhun saakka. Kyseisen rustopuutosalueen reunassa on ollut todettavissa rustokierikettä. Kyseisellä seudulla on todettu myös lievempää nivelrustopinnan muutosta, ruston nukkaantumista ja myös kielekemuodostusta. Nivelrustopinnan muutosalue on ollut noin 5 cm etutakasuunnassa ja käsittänyt koko reisiluun nivelnastan leveyden.

Vakuutettu haki korvauksia polvitapaturmastaan aiheutuneista hoitokuluista matkavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Ensimmäinen korvauspäätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan matkustajavakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman aiheuttamista vammoista. Mikäli vamman syntyyn ovat vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat syyt, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin vaivojen katsotaan aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Päätöksen mukaan 8.3.2012 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan S.L:n vasemmassa polvessa todettiin melko kookas rustovaurio ja irtokappale sekä pieni kierukkavamma. Vakuutusyhtiön mukaan kyse on siten nivelrikkomuutoksista eli rappeumaperäisistä vaivoista. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo polven kipeytymisen ja hoidontarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomista, rappeumaperäisistä syistä, eikä polven hoitokuluja voida enää 8.3.2012 jälkeen korvata matkavakuutuksesta.

Yhtiö toteaa lisäksi, ettei myöskään vahinkoilmoituksessa kuvattua vammamekanismia voida erityisen suurienergisenä, joten kuvatusta vahinkotapahtumasta on kunnossa olevaan polveen aiheutua korkeintaan venähdystasoinen vamma, joka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee yleensä muutamassa viikossa.

Uudelleenkäsittelypyyntö

Uudelleenkäsittelypyynnössään S.L. toistaa asian tapahtumatiedot ja toteaa pettyneensä myös vakuutusyhtiön asiakaspalveluun. Lisäksi hän pyytää vakuutusyhtiötä huomioimaan, kuinka tärkeätä polven leikkaus ja kuntoon saaminen on hänelle ollut jo töihin palaamisenkin kannalta.

S.L. ihmettelee myös yhtiön kannanottoa siitä, että polven vammamekanismi olisi ollut vähäenerginen. S.L:n käsityksen mukaan polviniveleen saattaa kohdistua jopa kolminkertainen paino, eli 90 kg painavalla henkilöllä 270 kg.

Uudelleenkäsittelypyynnössään S.L. toteaa vielä, että hänen on ennen tapaturmaa ollut täysin terve, eikä hänen polvensa ole aiemmin oireillut millään tavalla.

Toinen korvauspäätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa toisen korvauspäätöksen, jonka mukaan asiassa ei ole esitetty mitään sellaista lisäselvitystä, jonka perusteella annettua korvausratkaisua olisi syytä muuttaa.

Valitus

Vakuutettu S.L. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

S.L. toistaa valituksessaan uudelleenkäsittelypyynnössä lausutun ja painottaa vielä erikseen, että hänelle on sattunut nimenomaan tapaturma. Polvi ei siis kipeytynyt vähitellen vaan kipu syntyi sillä hetkellä, kun hän loikkasi suojatielle. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.

Vastineen mukaan matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehtojen ja sopimuksen mukaan. Vakuutusehdoissa määritellään ne edellytykset, joiden mukaan korvauksia hoidosta aiheutuneista kuluista voidaan maksaa matkustajavakuutuksesta. Korvauksen edellytyksenä on, että todetut vammat ja hoidon tarve ovat aiheutuneet kuvatusta vahinkotapahtumasta. Syy-yhteyttä todettujen vammojen ja hoidon tarpeen välillä arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vastineessa todetaan, että yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut tai oireet ovat ilmenneet vahinkotapahtuman jälkeen, ei ole riittävä näyttö syy-yhteydestä.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että S.L:lle sattui 9.1.2012 vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma, jolloin hän loukkasi vasemman polvensa. S.L:lle tehdyissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole todettu tapaturmaisena korvattavaa vammaa vaan lähinnä nivelrikkoon sopivia rustovaurioita ja irtokappaleita. Yhtiön mukaan myöskään tapaturman vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä, jotta se olisi voinut aiheuttaa todettuja muutoksia kunnossa olevalle polvelle. Näin ollen perusteita korvauksen maksamiselle 8.3.2012 jälkeiseltä ajalta ei ole.

Mainituilla perusteilla yhtiö pitää asiassa annettuja korvauspäätöksiä asianmukaisena.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot:

• lääkärintodistus A, 8.3.2012
• sairauskertomusmerkintä 8.3.2012
• radiologian erikoislääkärin lausunto vasemman polven magneettikuvauksesta 8.3.2012
• E-lääkärinlausunto 27.3.2012
• toimenpidekertomus 2.4.2012
• E-lääkärinlausunto 3.4.2012

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että vakuutetun tapauksessa 9.1.2012 sattuneeksi ilmoitettuun vahinkotapahtumaan liittyy noin kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviive. Hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleensä korvauskäytännössä viittaavaan lievään tapaturmavammaan. Vahinkotapahtumana on 9.1.2012 kuvattu liittyneen polven vääntyminen astuttaessa jalkakäytävältä suojatielle. Vahinkotapahtumaan ei esitettyjen kuvausten perusteella liittynyt kaatumista. Erityisen voimakasenergisestä vammamekanismista ei näytä olevan kyse. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelrustopinnan vaurioituminen kuvatunkaltaisessa vahinkotapahtumassa on epätodennäköistä.

Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella sittemmin magneettikuvauksessa ja tähystyksessä esiin tulleiden polvilumpio-reisiluu -nivelessä ja reisiluu-sääriluunivelessä todettujen nivelrustomuutosten kehittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut polven nivelrikkosairaus. Kuvatunkaltaisia nivelrustopinnan muutoksia tavataan polvinivelessä nivelrikkosairauteen liittyen ilman, että polveen on kuvattu kohdistuneeksi mitään tapaturmaa.

Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella Pihlajamäki katsoo, että vakuutetun tapauksessa pitkittynyt oireilu liittyy polven nivelrikkosairauteen ja sen olennaisella myötävaikutuksella kehittyneisiin nivelrustopinnan muutoksiin, jotka tulivat esiin vasemman polven magneettikuvauksessa ja todettiin sittemmin polven tähystyksessä. Lopuksi Pihlajamäki toteaa, että huomioiden varsin pitkä hoitoonhakeutumisviive, on tapaturmavamman eli polven venähdyksen osuus oireilusta tullut hoitoon hakeutuessa 8.3.2012 mennessä jo sivuutettua ja pitkittynyt oireilu 8.3.2012 jälkeen liittyy sittemmin tehdyssä kuvantamistutkimuksessa ja polven tähystyksessä esiin tulleeseen polven nivelrikkosairauteen.

Asiakkaan kommentti

S.L:lle on annettu mahdollisuus lausua oma kommenttinsa Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta.

S.L. toteaa ensinnäkin, ettei hoitoonhakeutumisviive ole ollut niin pitkä, kun tapauksessa on esitetty vaan ensimmäisenä hoitotiedusteluna tulee pitää matkaoppaalle soittoa heti tapahtuman jälkeen. Toinen varsinainen lääkärinkäynti oli 7.3.2012, johon mennessä S.L:n mukaan oli selvää, ettei kysymys ole venähdysvammasta.

Lisäkommentissaan S.L. toistaa vielä asian tapahtumatietoja ja kertoo polven oireilleen koko ajan vahinkotapahtuman ja ensimmäisen varsinaisen lääkärikäynnin välillä. Lopuksi hän ihmettelee, miksi matkavakuutuksia myydään yli 65-vuotiaille, jos tilanne on se, että sen ikäiseltä löytyy aina sopivaa rappeumaa, johon korvauksen epäämisen voi perustaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisu

Sovellettavat vakuutusehdot

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 1.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haitta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, ovatko vakuutettu S.L:n vasemman polven hoitokulut 8.3.2012 jälkeiseltä ajalta johtuneet 9.1.2012 sattuneesta matkatapaturmasta vai onko polven hoidon tarpeeseen olennaisesti vaikuttanut muu tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevista asiakirjoista ilmenee, että vakuutettu on loukannut polvensa 9.1.2012 lomamatkalla Madeiralla, kun hän on loikannut kävelytieltä suojatielle siten, että polvi oli vääntynyt ja S.L. oli kuullut päässään myös napsahduksen. S.L. oli heti tapaturman jälkeen ollut yhteydessä matkaoppaaseen, mutta päätti kuitenkin pärjätä särkylääkkeiden voimalla loppuloman ajan. Polven oireilu kuitenkin jatkui ja S.L. päätti hakeutua lääkäriin 8.3.2012. Polveen tehtiin magneettikuvaus, jossa havaittiin reisiluun sisemmän puolen kantavalla nivelpinnalla olevan luuhun saakka ulottuva nivelrustopinnan rustopuutosalue sekä viittaus sisemmän nivelkierukan alapinnalle aukeavaan repeämään. Polvi tähystettiin operaatiossa 2.4.2012. Toimenpidekertomuksen mukaan polvilumpiossa on ollut nivelrustopinnan pehmentymämuutosta, jota on toimenpiteen yhteydessä tasoiteltu tähystysinstrumentilla. Tähystyksessä nivelkierukat ovat toimenpidekertomuksen mukaan osoittautuneet ehjiksi. Polven sisemmälle puolelle on reisiluun nivelrustopinnassa todettu nivelrustopinnan muutos, joka on ulottunut 1 x 2 cm:n alueella rustonalaiseen luuhun saakka. Kyseisen rustopuutosalueen reunassa on ollut todettavissa rustokierikettä. Kyseisellä seudulla on todettu myös lievempää nivelrustopinnan muutosta, ruston nukkaantumista ja myös kielekemuodostusta. Nivelrustopinnan muutosalue on ollut noin 5 cm etutakasuunnassa ja käsittänyt koko reisiluun nivelnastan leveyden.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haitta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioinnista 8.3.2012 jälkeisen hoidon ja 9.1.2012 sattuneen tapaturman välillä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että S.L:n tapauksessa vasemman polven pitkittynyt oireilu liittyy polven nivelrikkosairauteen ja sen olennaisella myötävaikutuksella kehittyneisiin nivelrustopinnan muutoksiin. Asiantuntijalausunnon mukaan on 9.1.2012 sattuneen tapaturmavamman osuus oireilusta tullut hoitoon hakeutuessa 8.3.2012 mennessä jo sivuutettua ja pitkittynyt oireilu 8.3.2012 jälkeen liittyy sittemmin tehdyssä kuvantamistutkimuksessa ja polven tähystyksessä esiin tulleeseen polven nivelrikkosairauteen.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta ei ole voinut todeta vasemman polven hoitotoimenpiteiden 8.3.2012 jälkeiseltä ajalta ja 2.4.2012 suoritetun tähystysleikkauksen olleen syy-yhteydessä 9.1.2012 sattuneeseen tapaturmaan.

Edellä selostetuin perustein lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.  

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA