Tapahtumatiedot
Vuonna 1974 syntynyt A haki 25.5.2012 täyttämänsä terveysselvityksen ja vakuutusyhtiön edellyttämän äitiyskortin jäljennöksen perusteella vakuutusta vielä syntymättömälle lapselleen. A:n nyt vakuutettavan toisen lapsen laskettu syntymäaika oli 17.8.2012. A ilmoitti terveysselvityksessä olleensa ensimmäisen lapsensa ennenaikaisen syntymän vuoksi kontrollikäynnillä yliopistollisessa sairaalassa 24.5.2012.
Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 4.6.2012 päivätyllä kirjeellä pyytävänsä vielä vakuutushakemuksen käsittelyä varten kopioita yliopistollisen sairaalan potilas-kertomuksesta. Kertomusmerkinnän 24.5.2012 mukaan A:n ensimmäinen synnytys oli käynnistynyt spontaanisti raskausviikolla 30+6 vähäisin oirein. Syntyessään lapsi oli painanut 1550 g, nyt tutkimuksen perusteella kohdun kaula oli hieman kypsymässä. Kontrolli sovittiin viikon päähän. Kontrollissa 8.6.2012 todettiin kohdun kaulan löydös hieman epäselväksi, joskaan suurta muutosta ei ollut tapahtunut. A:n sairauslomaa jatkettiin äitiysloman alkuun.
Valitus
A pyytää ratkaisusuositusta vakuutusyhtiön päätöksestä hylätä vakuutushakemus. Päätös perustuu aiempaan ennenaikaiseen synnytykseen ja sen perusteella saatuun hoitoon yliopistollisessa sairaalassa uuden raskauden aikana. A:n mukaan hoitokäytäntö on rutiini ja kutsu tulee automaattisesti aikaisempaan ennenaikaiseen synnytykseen perustuen. Mikäli edes pieni riski ennenaikaisuuteen uudessa raskaudessa on olemassa, annetaan äidille ennaltaehkäisevää hoitoa, jolla koko tilanne voitaisiin välttää tai mahdollisen ennenaikaisen synnytyksen riskit lapsen terveydelle minimoida mahdollisimman pieniksi.
A:n mielestä on kohtuutonta hylätä vakuutushakemus äidin oireisiin perustuen. Vastasyntyneellä on riskinä todennäköisemmin sairastua muusta syystä kuin ennenaikaisen syntymän perusteella. Hänen tapauksessaan ennenaikaisuuteen ei ollut erityisiä syitä, joiden perusteella uudessakin raskaudessa riski olisi voitu todeta normaalia suuremmaksi. Äidin oireisiin vetoaminen on siten perusteetonta. Vakuutushakemus pitäisi aina hylätä, koska ei voida riittävällä todennäköisyydellä olettaa, ettei lapsi sairastu ja aiheuta kustannuksia vakuutusyhtiölle sen sijaan, että vanhemmista saataisiin uusia maksavia asiakkaita.
A kertoo saatuaan 4.6.2012 tiedon sairauskertomusten pyytämisestä olleensa yhteydessä vakuutusyhtiöön ja tiedustelleensa mahdollisuutta toimittaa paperit itse asian nopeuttamiseksi. Samalla hän kysyi syytä, miksi asiakirjoja tarvitaan ja onko mahdollista, että vakuutushakemus niiden perusteella hylättäisiin. Epähuomiossa hän mainitsi jo saaneensa toisesta vakuutusyhtiöstä tarjouksen kyseisenlaisesta vakuutuksesta. Käsittelijä vastasi, ettei vakuutushakemuksen hylkäämismahdollisuutta ole olemassa, mutta paperit tarvitaan lisäselvityksenä, mihin A luotti. Hylkäävä päätös annettiin ja postitettiin sopivasti muutama päivä sen jälkeen, kun vakuutusyhtiöiden yleisen käytännön mukaan syntymättömän lapsen vakuutus tulee ottaa (2kk ennen laskettua aikaa).
Lisäksi A pitää vakuutusyhtiön päätöstä muodollisesti virheellisenä. Sitä ei ole perusteltu riittävästi, vaan siinä vedotaan vain äidin oireisiin. Minkäänlaista mainintaa vakuutusehtojen kohdasta tai vakuutusyhtiön muusta ennalta tiedossa olevasta pykälästä tms. ei ole, johon päätös perustuu. Päätöksessä ei myöskään ole mainintaa asiakkaan muutoksenhakuoikeudesta saati ohjetta, kuinka muutosta päätökseen voidaan hakea. Nämä tiedot A joutui erikseen pyytämään. Selkeän valehtelun lisäksi vakuutusyhtiön käsittelijöiden toimintatapana on asiakkaan harhaanjohtaminen puutteellisesti muotoilluilla päätöksillä.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalle on annettu jäljennökset A:n yliopistollisen sairaalan potilaskertomuksesta käynneiltä 24.5.2012 ja 8.6.2012, A-todistuksista vastaavilta päiviltä sekä A:n äitiyskortista. Niiden oleelliset tiedot käyvät ilmi edeltä kohdista tapahtumatiedot ja vakuutusyhtiön vastine.
<p 127.6pt;\"="">
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain 6 a §:n (Tieto hylkäysperusteesta, 14.5.2010/426) mukaan, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä ja selvittämisestä annetun lain (503/2008) 26 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Vakuutussopimuslain 8 §:n (Tieto oikeusturvakeinoista) mukaan korvaushakemuksen johdosta annettavasta tai muusta vakuutusta koskevasta päätöksestä on käytävä ilmi, jollei se ole olosuhteisiin nähden ilmeisen tarpeetonta, voidaanko ja millä tavalla asia saattaa tuomioistuimen, kuluttajavalituslautakunnan tai muun vastaavan elimen käsiteltäväksi.
Vakuutussopimuslain 10 §:n (Perusteet henkilövakuutuksen myöntämiselle) mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.
Asian arviointi
Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ja perusteltu syy olla myöntämättä A:n syntymättömälle lapselleen 24.5.2012 hakemaa vakuutusta.
Voimassa olevassa vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä hakevalle. Päinvastoin, vakuutussopimuslakia säädettäessä hallituksen esityksessä (HE 114/1993 vp) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutushakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella.
Vakuutussopimuslakiin 1.11.2010 voimaan tullutta 6 a §:ää koskevan hallituksen esityksen (HE 63/2009 vp) mukaan lain valmistelun yhteydessä sopimuspakon käyttöönottamista oli harkittu keskeisten kuluttajavakuutusten osalta. Koska sopimuspakko ei kuitenkaan olisi voinut olla ehdoton, vaan pidettiin tarpeellisena vakuutuksenantajien oikeutta evätä vakuutus silloin, kun epäämiselle on asianmukainen, hyväksyttävä peruste, lain valmistelussa oli päädytty vain asettamaan vakuutuksenantajalle velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä. Hylkäysperusteen olisi edelleenkin oltava hyvän vakuutus-tavan mukainen. 6 a §:n yksityiskohtaisten perustelujen mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin.
Vakuutussopimuslain henkilövakuutuksen myöntämisperusteita koskevassa 10 §:ssä on säädetty, että vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutus-maksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.
Lain 10 §:n yksityiskohtaisten perustelujen kohdalla on hallituksen esityksessä (HE 114/1993 vp) todettu, että pykälässä ei ole yleistä säännöstä siitä, millä perusteella vakuutuksenantaja voi hylätä vakuutushakemuksen. Hylkäysperusteiden todetaan olevan käytännössä pääsääntöisesti vakuutusteknisiä, esimerkiksi vakuutettavan henkilön huono terveydentila jo hakemusajankohtana, minkä takia vakuutusta ei voida myöntää. Edelleen hallituksen esityksessä on todettu, että pykälä ei estä vakuutuksenantajaa vaatimasta vakuutushakemuksen antamisen tai lähettämisen jälkeen pykälässä tarkoitetun henkilön terveydentilaa koskevia selvityksiä eikä suorittamasta hänen terveydentilaansa koskevia tutkimuksia. Kaikki näin selville saadut hakemusajankohdan terveydentilaa koskevat tiedot voidaan ottaa huomioon vakuutushakemusta käsiteltäessä. Selvityksissä tai tutkimuksissa ilmi tullutta hakemusajankohdan jälkeen sattunutta terveyden-tilan huonontumista ei kuitenkaan saa ottaa huomioon. Jos terveydentila on huonontunut hakemuksen käsittelyn aikana vanhan piilevän sairauden johdosta, ei huonontumista saa ottaa huomioon vakuutuksesta päätettäessä, ellei sairaus ole ollut havaittavissa jo hakemusta annettaessa tai lähetettäessä.
Selostetun perusteella lautakunta toteaa, että kysymys nyt puheena olevan syntymättömälle lapselle varattavan vapaaehtoisen henkilövakuutuksen myöntämisestä kuuluu vakuutussopimuslain mukaan sopimusvapauden piiriin. Vallitsevan sopimuskäytännön mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan, tässä tapauksessa lapsen äidin ja sikiön, terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien eli esimerkiksi hoitokustannuksia aiheuttavien lapsen terveydellisten ongelmien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin vakuutuksen hakemista edeltävä äidin tai sikiön terveydentila saattaa joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.
Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä päättää edellyttäen, että perusteet ovat hyvän vakuutustavan mukaiset.
Lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa A:n terveydentilasta käytettävissä olevien tietojen perusteella on ollut ilmeistä, että hänellä on sairaalatutkimusten ja aikaisemman ennenaikaisen synnytyksen perusteella arvioitu olleen kohonnut riski ennenaikaiseen synnytykseen. Se puolestaan on altistava tekijä myös mahdollisille myöhemmille ongelmille lapsen terveydentilassa. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut tämän olevan noudattamansa riskinvalintaohjeistuksen mukaan syntymättömän lapsen vakuutuksen hylkäysperuste, mitä seikkaa lautakunnalla ei ole aihetta epäillä.
Lautakunta katsoo, että mainitun kaltainen hakijan todettuun edeltävään terveydentilaan perustuva ja tulevan vahinkotapahtuman riskiin liittyvä vakuutuksen epäysperuste on tavanomainen ja hyvän vakuutustavan mukainen. Vakuutusyhtiön päätöksen perusteella pääsyynä vakuutushakemuksen hylkäämiseen on ollut se, että yhtiö ei ole pystynyt riittävästi arvioimaan A:n uuden ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Lautakunta katsoo, että niin ikään tilanne, jossa vakuutusyhtiö ei saatavissaan olevien terveydentilatietojen perusteella kykene arvioimaan riskiä, joka vakuutussopimuksella tulisi sen kannettavaksi, on lain ja hyvän vakuutustavan mukainen peruste olla myöntämättä vakuutusta.
Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöillä on ollut lain ja hyvän vakuutustavan mukainen peruste kieltäytyä myöntämästä A:n syntyvälle lapselleen hakemaa henkilövakuutusta. Vakuutusyhtiö on myös päätöksessään 19.6.2012 kirjallisesti ilmoittanut vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaisesti A:lle perusteensa vakuutushakemuksen hylkäämiselle. Lautakunnan käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiöstä olisi vastoin sen noudattamaa vakuutusten myöntämiskäytäntöä ilmoitettu A:lle ennen hakemuksen ratkaisemista vakuutuksen myöntämisen olevan varmaa.
Vakuutusyhtiö on myöntänyt, ettei se ollut liittänyt A:lle 19.6.2012 antamaansa päätökseen vakuutussopimuslain 8 §:n mukaista muutoksenhakuohjausta. Tältä osin lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 6 a §:n vaatimuksella vakuutushakemuksen hylkäysperusteen kirjallisesta ilmoittamisesta on nimenomaan tarkoitettu turvata vakuutuksen hakijan asemaa. Tämän mukaisesti vakuutuksen hakijan intressissä on myös saada tieto siitä, mitkä ovat hänen käytettävissään olevat mahdollisuudet selvittää sitä, ovatko vakuutuksenantajan esittämät hylkäysperusteet olleet lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Asiaan on viitattu hallituksen esityksestä (HE 63/2009 vp) annetussa talousvaliokunnan mietinnössä 3/2010 vp.
Tämän vuoksi ja kun vakuutussopimuslain 8 §:n mukaan muutoksenhakuohjeen antamista koskeva velvoite koskee korvaushakemuksen johdosta annettavien päätösten lisäksi muitakin vakuutusta koskevia päätöksiä, lautakunta katsoo, että lain mukaisesti menetellessään vakuutusyhtiön olisi tullut liittää lain 8 §:n mukainen muutoksenhakuohje myös vakuutushakemuksen hylkäämistä koskeneeseen päätökseensä.
Lopputulos
Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön ratkaisu olla myöntämättä A:n hakemaa vakuutusta on ollut vakuutussopimuslain ja hyvän vakuutustavan mukainen. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö jatkossa liittää vastaaviin päätöksiinsä vakuutussopimuslain 8 §:n mukaisen muutoksenhakuohjeen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA