Tapahtumatiedot

Tapahtuma-aikaan 14-vuotias A sairastui aamuyöllä 9.10.2014 vatsatautiin eikä päässyt lähtemään samana aamuna alkaneelle matkalle. Korvausta matkan peruuntumisesta haetaan matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö ei ole korvannut vahinkoa, koska A ei käynyt lääkärissä ja toimittanut vakuutusyhtiöön lääkärintodistusta sairaudestaan, minkä vuoksi vakuutusyhtiö ei ole voinut arvioida, onko matka peruuntunut lääketieteellisesti arvioituna pakottavasta syystä.

Asiakkaan valitus

Lääkäriin ei olisi ehditty ilman, että muidenkin matkalle lähtijöiden matka olisi peruuntunut. Vakuutusehdoissa ei mainita korvauksen edellytyksenä lääkärintodistusta. Matka on peruuntunut pakottavasta syystä ja se tulee korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on, että peruuntumisen syynä on vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairaus sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioidaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein ja korvausasian käsittelyä varten on vakuutusyhtiölle toimitettava sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Matkan peruuntuessa tarvitaan siis lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi muun muassa lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä.

Korvaushakemuksen täyttöohjeessa on maininta, että matkan peruuntumisen käsittelyssä tarvitaan sairauskertomus sekä matkaliput. Matkan peruuntumisen pakottavuutta ei voi arvioida, mikäli vakuutettu ei pysty toimittamaan peruuntumisen syystä lääkärintodistusta. Lääkärintodistuksen vaatiminen on ehtojen mukainen vaatimus, jolla selvitetään vakuutusyhtiön vastuu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n matkan peruuntuminen aiheutunut pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 300.4.3.1 mukaan matkan peruuntuminen on matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti alla mainituista syistä:

- vakuutetun tai muun kohdassa 300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta.

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta.

Yleisten sopimusehtojen 11.1 mukaan korvauksenhakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Asian arviointi

Lautakunta pitää lausuntopyynnössä esitettyä kuvausta A:n vatsataudista uskottavana. A on alkanut yöllä oksentamaan rajusti, eikä hän tämän vuoksi ole päässyt lähtemään matkalle. Lautakunta pitää asiassa ymmärrettävänä sitä, ettei A ole käynyt sairaalassa, koska tällöin myös muiden muidenkin matkalle lähtijöiden lähtö olisi estynyt. Vakuutuksesta korvataan äkillisestä sairastumisesta johtuva matkan peruuntuminen. Koska A:n matka on estynyt pakottavasti äkillisestä sairastumisesta, tulee se korvata vakuutuksesta.

Vakuutusehdoissa ei mainita, että matkan peruuntumisen korvattavuuden edellytyksenä on lääkärintodistuksen toimittaminen vakuutusyhtiölle. Vakuutussopimuslain mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksen antajalle sellaiset tiedot, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää. Koska lääkärissä käyminen olisi aiheuttanut sen, että muidenkin matkalle lähtijöiden matka olisi peruuntunut, tapauksessa A:lta ei asiassa voida kohtuudella vaatia lääkärintodistuksen toimittamista sairaudestaan. Lautakunta katsoo siksi, että vakuutusyhtiö on saanut asiassa riittävät tiedot vastuunsa selvittämiseksi.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa matkan peruuntumisen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Mäenpää

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen