Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1980) oli pudonnut hevosen selästä 10.1.2005 loukaten alaselkänsä, oikean olkapäänsä ja päänsä. Vakuutuslautakunta on katsonut lausunnossaan 26.10.2011 (VKL 350/10) A:lla ilmenneiden oireiden eli kaularanka-oireiden, neurologisten oireiden ja kiputilojen sekä 10.1.2005 sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Lautakunta suositti vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle ehtojen mukaisen korvauksen hänellä todettujen oireiden johdosta. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi kertakorvauksen pysyvästä haitasta haittaluokan 3 mukaan. Yhtiö arvioi sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 kohdan 4 Kaularanka perusteella, että tapaturman seurauksena A:lle on jäänyt kaularangan lievä toiminnanvajavuus; lievät liikerajoitukset ja lievät yläraajan neurologiset oireet, jotka vastaavat haittaluokkaa 3.   

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. Häntä vuosia seuranneet lääkärit ovat arvioineet haittaluokaksi 10 – 12. Kyseessä eivät ole lievät haitat. A viittaa laatimaansa listaan vamman aiheuttamista oireista, käyttämäänsä lääkitykseen ja saamiinsa hoitoihin. Hän toteaa myös, ettei työkyvyttömyyseläkettä/kuntoutustukea ja vammaistukea myönnetä henkilölle, jolla on lievä toiminnanvajavuus.      

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo olevan epätodennäköistä, että vakuutetun moninaiset oireet yksinomaan selittyisivät 10.1.2005 sattuneesta tapaturmasta ja siitä aiheutuneesta vammasta. Sairauskertomusmerkinnän 19.10.2009 mukaan vakuutettu on kertonut, että hänellä on todettu yliliikkuvat nivelet. Tästä ei kuitenkaan ole toimitettu yhtiöön tarkempia tietoja eikä käytettävissä ole ollut tarkempia tietoja vakuutetun mahdollisista aikaisemmista vammoista, oireista tai niihin liittyvistä tutkimuksista. Lisäksi lääkäriasiakirjamerkinnöistä on havaittavissa, että vakuutetun kaularangan oireet ovat pahentuneet heinäkuussa 2007 sattuneen työtapaturman jälkeen eli yli kahden ja puolen vuoden päästä ratsastustapaturman sattumisesta. Yhtiö on kuitenkin päätynyt noudattamaan Vakuutuslautakunnan lausunnon 26.10.2011 mukaista suositusta katsoa vakuutetun oireiden olevan syy-yhteydessä 10.1.2005 sattuneeseen tapaturmaan. E-lääkärinlausunnossa 17.10.2012 on fysiatrian erikoislääkäri arvioinut haittaluokan olevan 10 – 12. Hän ei ole kuitenkaan tarkentanut, mihin haittaluokituksen kohtaan kyseinen arvio perustuu. Kaularangan toiminnanvajavuutta kuvaavassa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitustaulukossa, on enimmäishaitta haittaluokka 7 – 10.          

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset:

sairauskertomuksia ajoilta 10.1.2005 – 31.10.2012, endoskopialähete 12.2.2007, terapiaselosteet 6.2.2008, lähetteet 18.5.2005, 1.4.2006, 4.11.2006, lausunnot pään magneetista 2.6.2005, kaularangan magneetista 8.11.2006, kaularangan röntgenistä 6.7.2007, kaularangan ja soliskuoppien magneetista 6.9.2007, kaula-, rinta- ja lannerangan röntgenistä 27.9.2008, lannerangan magneetista 7.7.2010 ja kaularangan magneetista 3.9.2010, välilausunto psykoterapiasta 21.12.2009,

kopiot kahdeksasta valokuvasta, A-lääkärintodistukset ajalta 10.1.2005 – 31.8.2007, lääkärinlausunto vakuutusyhtiötä varten 7.9.2010, lääkärinlausunto potilasvakuutuslautakuntaa varten 28.7.2011, potilasvahinkolautakunnan pyytämä asiantuntijalausunto 25.8.2011, E-lääkärinlausunnot 14.1.2005, 18.5.2005, 31.8.2007, 11.9.2007, 17.10.2012, 12.12.2012, 28.1.2013, B-lääkärinlausunnot 17.4.2008, 29.5.2008, 21.4.2009, 9.8.2011, 13.12.2011, 1.2.2012, 25.1.2013, 8.10.2013, 7.2.2014, 26.2.2014, 1.9.2014 ja C-lääkärinlausunnot (vammais- ja hoitotukea varten) 16.4.2009, 9.9.2011, 22.2.2012, 30.1.2014.

E-lääkärinlausunnon 17.10.2012 mukaan kliinisessä statuksessa ovat löydökset oleellisesti ennallaan 1.2.2012 käyntiin verrattuna. Yläraajaneurologia on ennallaan, lihasvoimat ovat symmetrisesti heikentyneet ja molemmin puolin on vahvaa aristusta ulomman nivelnastan seudussa. Olkanivelten liikkeissä on eniten lihaskireysrajoituksia ja enemmän oikealla on loitonnus- ja kiertoliikerajoitusta, toisaalta cross arm -testi oikealla on myös kireämpi. C-rangan liikkeessä on erityisesti rajoitusta oikeapainotteisen kaulaa ja niskaa ohjaavan lihaksiston kireyden vuoksi. Taivutus-kiertoliikkeissä on rajoitusta molemminpuolisesti viitaten yläniskaproblematiikkaan ja ojennuksessa on oikeapainotteinen epämiellyttävä alaniskakiputuntemus fasettityyppisenä. Yläapertuurakireyttä on nyt enemmän oikealla. Lihaskireydet ovat oikeapainotteisesti niska-hartiaseudussa ja triggeraristukset tromboideus-, infraspinatus- ja teres minor- sekä toisaalta etupuolella pectoralis-alueella. Psyykkisesti potilas on koostunut ja asiallinen, oireita korostamaton.

Lausunnon jatkosuunnitelma-kohdan mukaan potilaalla on putoamistapaturman jäljiltä kaularankavamma, herkästi provosoituvat invalidisoivat kipuoireet, jatkuva lääkinnällisen kuntoutuksen ja lääkehoitojen tarve. Kliinisen kokonaistilanteen osalta vammaisuusaste on määräytynyt siten, että potilas saa myös Kelan vammaistukea. Perusvamma ja siitä aiheutuneet hoidon tarpeet sekä krooninen vaikea-asteinen kipuoireisto yhdessä aiheuttavat haitta-asteen, joka on haittaluokkaa 10 – 12.  

E-lääkärinlausunnon 12.12.2012 mukaan potilaan oireisto on vaikea ja moninainen: vaikea päänsärky VAS 10 ja oksentaminen, hän joutuu käymään sairaalan päivystyksessä hoidoissa noin 3 – 4 kertaa kuukaudessa. Oireina ovat vaikea huimaus päätä nopeasti kääntäessä, tasapainovaikeudet, paino on pudonnut 16 kg, univaikeuksia, kasvojen ja käsien puutumista, puheen sammallusta, niska ei kestä eteentaivutusta, näköhäiriöitä, kielen puutumista, korvien soimista ja tukkaa harjatessa oikea käsi puutuu.

Lausunnon tilankuvauksen mukaan oikealla puristusvoima on alempi, samoin oikea hartia on voimaton, niskassa hyvin varovaisesti tutkittuna C1/2 -nivel oikealla on hyvin aristava, maksiliiketestejä ei uskallettu tehdä. Potilas on joka käynnillä ollut hyvin kipeä ja varonut niskaansa. Potilaalla on sekä niskaoireita että aivohermojen oireita, dens on dislokoitunut oikealle, mikä sopii alaarivammaan. Tällöin yläniskaan syntyy liikehäiriö ja aiheuttaa niska-pääoireita. Potilaalla on haittaluokituksen mukaan vaikea toiminnanvajaus kaularangassa ja lisäksi aivohermo-oireita, joten haittaluokka on 10 – 12.

E-lääkärinlausunnossa 28.1.2013 on viitattu aikaisempaan 17.10.2012 päivättyyn

E-lääkärinlausuntoon ja todettu oirekuvan pysyneen oleellisesti ennallaan viimeisten kuukausien aikana. Lausunnon mukaan perusvamma ja siitä aiheutuva jatkuva hoidon tarve lääkinnällisen kuntoutuksen sekä kivunhoidon muodossa ja krooninen vaikea-asteinen kipuoireisto aiheuttavat yhdessä haitta-asteen, jonka haittaluokka on 10 – 12.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurokirurgian professori, ylilääkäri Juha Öhmanilta. Öhman viittaa asiassa aikaisemmin 18.5.2011 antamaansa lausuntoon. Hän toteaa, että potilaan oireisto on erittäin moninainen ja selvityksistä käy selkeästi ilmi, että potilaan oireisto ei miltään osin ole korjaantunut, pikemminkin huonontunut jatkuvasti, joka sinällään on verrattain erikoista. Myös lääkitys on muuttunut ajan             myötä yhä vahvemmaksi ja nyt viimeaikoina A käyttää mm. opiaattivalmisteita. Onko kyseessä alaariligamentin vaurio vai muunlainen whiplash-vamma on mahdoton sanoa. Öhman viittaa annettuihin lausuntoihin (L:n ja V:n ns.funktionaalisen magneetin kuvaus 3.9.2010) ja toteaa, etteivät Käypä hoito-suositus sekä viimeisimmät tieteelliset julkaisut hyväksy funktionaalisen magneetin diagnostiikkaa, eivätkä ole pystyneet todentamaan alaariligamentin vauriota, joista A:n monimuotoinen oirekuva syntyisi. Mistä syystä potilaalle on kehittynyt näin monimuotoinen kiputila, jossa oireet tulisivat paitsi selkäytimen, myös aivorungon ja väliaivojen alueelta, on epäselvää.

Öhman toteaa, että A:n kohdalla jonkinlainen mekanismi aiheutti kiputilan, joka paheni ja progredioi. Mikä sen pohjimmainen mekanismi on eli onko kyseessä jonkinasteinen aivo-vaurio tai niskan vaurio, on jäänyt edelleen avoimeksi. Öhman katsoo A:n oireiston olevan yhteydessä putoamisvammaan, vaikka selviä syy-yhteyksiä voi olla hyvinkin vaikea osoittaa. Tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta asettuu Öhmanin mukaan haittaluokkaan 4, vastaten kaularangan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmassa 10.1.2005 saaduista vammoista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutuksen (sisältävät mm. yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehdot) vakuutusehtojen kohdan 6.4. Invaliditeetti (lääketieteellinen haitta) mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suurus määritetään sosiaali- ja terveysministeriö antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 7.2 Korvaus pysyvästä invaliditeetista mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksesta korvauksena maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.-- 

Jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 18-vuotias, maksetaan vain kertakorvaus. Kertakorvauksen määrä on tällöin vamman haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se on aikaisemmassa lausunnossaan 26.10.2011 (VKL 350/10) katsonut A:n kiputilojen ja neurologisten oireiden välillä vallitsee syy-yhteys tapaturmaan 10.1.2005.

1.1.2010 on tullut voimaan sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Tapaturman sattuessa 10.1.2005 oli voimassa sosiaali- ja terveysministeriön vuoden 1986 haittaluokituspäätös (23.12.1986/1012). Vakuutusehtojen kohdassa 6.4 ei ole nimenomaisesti määrätty mitä haittaluokitusta on sovellettava. Vakuutusyhtiö on arvioinut A:lle aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä pysyvää haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman ja sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, esimerkiksi ammatillista työkyvyttömyyttä. Sosiaalivakuutuksen perusteella maksettavat etuudet ja niissä noudatettavat arviointiperusteet eivät myöskään vaikuta pysyvän haitan määrittämiseen yksityistapaturmavakuutuksessa.  Tällaisia ovat muun muassa Kansaeläkelaitoksen maksamat etuudet.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on tapaturman 10.1.2005 jälkeen kehittynyt moninainen, pitkäkestoinen ja jatkuvasti paheneva kipu- ja neurologinen oireisto. Mikä sen pohjimmainen mekanismi on, onko kyseessä jonkinasteinen aivovaurio tai niskan vaurio, on lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan jäänyt avoimeksi. Asiantuntijalausunnon mukaan Käypä hoito suositus ja viimeisimmät tieteelliset julkaisut eivät hyväksy funktionaalisen magneetin diagnostiikkaa, eivätkä ne ole pystyneet todentamaan alaariligamentin vauriota, joista A:n monimuotoinen oirekuva syntyisi. Näin ollen tällä perusteella oireiden syy-yhteys tapaturmaan jää epäselväksi. E-lääkärinlausuntojen 17.10.2012, 12.12.2012 ja 28.1.2013 tilankuvauksien mukaan oireina A:lla on yläraajoissa voimien heikkoutta, liikerajoituksia, lihaskiristyksiä, niska ei kestä eteentaivutusta, pääsärkyä, huimausta, tasapainovaikeuksia, kasvojen, käsien ja kielen puutumista, puheen sammallusta, näköhäiriöitä ja korvien soimista.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna arvioida A:lle tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokituksen kaularankaa koskevan kohdan perusteella. Vakuutuslautakunta tarkastelee tapausta sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 perusteella.  Lautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokka-asetuksen (2009/1649) kaularankaa koskevan kohdan soveltaminen ei nyt tarkasteltavassa tapauksessa voisi johtaa A:n osalta edullisempaan tulokseen pysyvän haitan arvioimisessa. 

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 kaularankaa koskevan kohdan mukaan kaularangan lievässä toiminnanvajavuudessa, joka vastaa haittaluokkia 0-3, henkilöllä on lieviä liikerajoituksia, hän voi pitää käsi koholla ja hänellä on lieviä yläraajojen neurologisia oireita.  Kaularangan keskivaikea toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 4-6, on haittaluokituspäätöksen mukaan kyseessä, kun on kohtalaiset kaularangan liikerajoitukset, voi kuitenkin peseytyä ja riisuutua, yläraajojen koholla pito on vaikeutunut, on lieviä neurologisia löydöksiä yläraajoissa. Saman haittaluokituspäätöksen mukaan kaularangan vaikeassa toiminnanvajavuudessa (7-10) henkilöllä on huomattavia liikerajoituksia, haitallinen virheasento, huomattavia neurologisia löydöksiä ja tukilaite saattaa olla tarpeen. 

Vakuutuslautakunta viittaa A:n haittaa koskeviin tilankuvauksiin 17.10.2012, 12.12.2012 ja 28.1.2013 päivätyissä E-lääkärinlausunnoissa ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Huomioiden Vakuutuslautakunnan lausunnossa VKL 350/10 todettu sekä A:n monimuotoinen neurologinen oirekuva ja sen aiheuttamat toiminnanvajavuudet kiputiloineen lautakunta katsoo asiassa tulleen osoitetuksi, että A:lle tapaturman 10.1.2005 seurauksena jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan tarkasteltuna kaularangan keskivaikea toiminnanvajaus. Asiassa jää sen sijaan osoittamatta, että A:lla olisi sellaisia huomattavia tapaturmasta 10.1.2005 aiheutuneita kaularangan liikerajoituksia, haitallista virheasentoa, huomattavia neurologisia löydöksiä yläraajoissa, jotka vastaisivat haittaluokituspäätöksen kohdassa 4 Kaularanka kuvattua vaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokka 7-10). Tämän korkeampaa haittaluokkaa ei ole kaularangan osalta määritetty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä.

A:n tilasta saadut kuvaukset huomioiden lautakunta katsoo A:n tapaturmasta 10.1.2005 aiheutuneen kaularangan keskivaikean toiminnanvajavuuden asettuvan mainitun haittaluokituspäätöksen kohdan keskivaiheille siten, että haittaluokka on viisi (5).

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturmasta haittaluokkaa viisi (5) vastaava pysyvä haitta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta pysyvästä haitasta tämän mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Saikkonen, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander