Haku

VKL 356/15

Tulosta

Asianumero: VKL 356/15 (2016)

Vakuutuslaji: Lainaturvavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.06.2016

Vakuutus työkyvyttömyyden ja työttömyyden varalta. Korvausta koskeva rajoitusehto.

Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (s. 1969) oli 5.7.2010 myönnetty lainaturvavakuutus, joka sisälsi vakuutusturvan muun ohella tilapäisen työkyvyttömyyden ja työttömyyden varalta. Vakuutettu oli hakenut korvausta 7.2.2014 alkaneesta työkyvyttömyydestä. Lisäksi vakuutettu oli hakenut korvausta työttömyyden perusteella 1.11.2014 alkaen. Vakuutettu oli irtisanonut vakuutuksen 29.12.2014.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksillään 7.4.2014, 27.5.2014, 30.6.2014, 11.9.2014 sekä 9.12.2014 evännyt korvauksen työkyvyttömyydestä ja katsonut, että työkyvyttömyyden syynä on vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattu psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.

Lisäksi vakuutusyhtiö on 16.12.2014 antamallaan päätöksellä evännyt korvauksen työttömyydestä. Yhtiö on viitannut vakuutusehtoihin ja todennut, ettei korvausta makseta, koska vakuutetun työsuhde ei ollut päättynyt vakuutusehtojen määritelmän mukaisesti tuotannollisista tai taloudellisista syistä, vaan vakuutetun omasta pyynnöstä. 

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset ja toistaa korvauspäätöksissään mainitsemansa seikat. Työkyvyttömyyttä koskevan vaatimuksen osalta yhtiö toteaa, että asiakirjojen perusteella on kiistatonta, että vakuutettu on ollut sairauslomalla juuri psykiatrisesta syystä 7.2.2014 alkaen, ja sairauslomaa on jatkettu vielä 30.4.2016 saakka.

Työttömyyttä koskevan vaatimuksen osalta yhtiö toteaa, että asiakirjojen perusteella vakuutettu on itse irtisanoutunut työstään. Työvoimaviranomaisen lausunnon 28.11.2014 mukaan ”hakijalla ei ole oikeutta työttömyysetuuteen, koska hän on 1.11.2014 eronnut työstään ilman pätevää syytä tai aiheuttanut työsuhteen päättymisen”. Vakuutetulla ei ole ollut oikeutta työttömyysturvaan ajalla 2.11.2014-30.1.2015. Oikeus päivärahaan on syntynyt vasta 31.1.2015, jolloin vakuutus ei ole enää ollut voimassa. Lisäksi vakuutettu ja hänen työnantajansa ovat 1.10.2014 tehneet työsuhteen päättämistä koskevan sopimuksen, josta ilmenee, että työsopimuksen päättymistä on käsitelty työntekijän irtisanoutumisena.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään muun ohella vakuutettua koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 18.7.2013 – 19.8.2014, B-lääkärinlausuntoja ajalta 27.6.2013 – 17.3.2015 sekä A-lääkärintodistuksia ajalta 7.2.2014 – 20.10.2014. Lautakunnalla on lisäksi ollut käytössään 1.10.2014 päivätty sopimus työsuhteen päättämisestä, 7.11.2014 päivätty työtodistus, työvoimaviranomaisen työvoimapoliittinen lausunto 28.11.2014 sekä uran vaihtoon liittyvää ohjelmaa koskeva esite.

Sairauskertomusmerkinnöistä 7.2. – 24.3.2014 sekä ajalta 16.4.2014 – 17.3.2015 olevista B-lääkärinlausunnoista ilmenee, että vakuutetulla oli keväällä 2014 todettu harhaluuloisuushäiriö. Oirekuvassa oli lisäksi ollut psykoottisia piirteitä ja  ahdistuneisuutta. Vakuutetun työkyvyn oli tämän vuoksi todettu alentuneen ja hänen oli katsottu olevan kykenemätön tekemään työtään 7.2.2014 alkaen 30.4.2016 saakka.

Työtodistuksesta 7.11.2014 ilmenee, että työsuhteen päättymisen syyksi on merkitty ”irtisanoutunut”.

Työsuhteen päättämistä koskevan 1.10.2014 päivätyn sopimuksen kohdan 1 mukaan vakuutetun ja hänen työnantajansa välinen työsuhde päättyy 1.11.2014 ja työsopimuksen päättymistä käsitellään työntekijän irtisanoutumisena.  Sopimuksen kohdan 5 mukaan työnantaja suorittaa työntekijälle työsuhteen päättymisestä johtuvana kertakaikkisena korvauksena kuuden kuukauden palkkaa vastaavan summan. Kohdan 10 mukaan työntekijälle on kerrottu sopimuksen mahdollisesta vaikutuksesta työntekijän oikeuteen saada työttömyyspäivärahaa.

Työvoimaviranomaisen vakuutetulle osoittaman työvoimapoliittisen lausunnon 28.11.2014 mukaan ”hakijalla ei ole oikeutta työttömyysetuuteen, koska hän on 1.11.2014 eronnut työstä ilman pätevää syytä tai aiheuttanut työsuhteen päättymisen”. Lausunnon mukaan työttömyysturvaa ei ole voitu maksaa 2.11.2014 – 30.1.2015. Perustelujen mukaan syynä on työntekijän oma pyyntö ja tukipaketti. Vakuutetun esittämiä työvuoro-ongelmiin liittyviä syitä ei ole pidetty työttömyysturvalain mukaisina pätevinä syinä.

Uran vaihtoon liittyvää ohjelmaa koskevan esitteen mukaan ohjelma on suunnattu erityisesti niille, jotka oma-aloitteisesti harkitsevat työuraa työnantajayrityksen ulkopuolella. Vapaaehtoisesti uutta uraa harkitsevien tulee hakea ohjelmaan pääsyä erillisen hakumenettelyn kautta. Palveluiden piiriin pääseminen edellyttää sopimusta työsuhteen päättymisestä. Automaattisesti ohjelman piiriin pääsevät esitteen mukaan tuotannollis-taloudellisin perustein irtisanotut työntekijät. Esitteessä on lisäksi todettu, että työnantajayritys maksaa rahallisen kertakorvauksen sekä oma-aloitteisesti lähteville että tuotannollis-taloudellisista syistä irtisanotuille.

B-lääkärinlausunnosta 3.9.2014 ilmenee, että vakuutettu on hakeutunut ohjelmaan, jossa urakartoituksen kautta on ollut tarkoitus löytää työ työnantajayrityksen ulkopuolelta.

B-lääkärinlausunnosta 20.10.2014 ilmenee, että vakuutettu on päässyt ohjelmaan, joka on alkanut 1.11.2014.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun työkyvyttömyyden syynä ollut vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattu psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö. Lisäksi on kysymys siitä, onko vakuutetun työttömäksi joutuminen korvattava vakuutustapahtuma vai onko se ollut rajoitusehdoissa tarkoitetulla tavalla jollakin tavoin tahallista tai vapaaehtoista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen; ja joka täysin estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään; ja jonka osalta lääkäri on todennut vakuutetun työkyvyttömäksi.

Vakuutusehtojen kohdan 6.5.4 mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.

Vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan työttömyys tarkoittaa vakuutetun työ- tai virkasuhteen päättymistä seuraavista syistä: työnantaja on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan sen toiminnan tai osan siitä, jota varten palkansaaja on palkattu; tai on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan toimintansa tai osan siitä siinä toimipisteessä, johon palkansaaja on alun perin palkattu; tai sellaisen toiminnan tai sen toiminnan osan tarve, jota varten palkansaaja on alun perin palkattu, on lakannut tai vähentynyt taloudellisista, tuotannollisista tai vastaavista syistä, ja tämän tilanteen odotetaan jatkuvan toistaiseksi; tai työnantaja haetaan konkurssiin tai selvitystilaan tai joutuu muiden työsopimuslaissa mainittujen oikeudellisten toimenpiteiden kohteeksi.

Ehtojen kohdan 7.6.6 mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutetun työttömäksi joutuminen on jollakin tavoin tahallista tai vapaaehtoista.

Asian arviointi

Työkyvyttömyys

Käytettävissä olevien selvitysten mukaan vakuutettu on helmikuusta 2014 asti ollut työkyvyttömänä harhaluuloisuushäiriön ja psykoottistasoisen oireilun vuoksi.

Lautakunta toteaa, että vakuutetun työkyvyttömyyden syynä on ollut vakuutusehtojen kohdan 6.5.4 korvausrajoituksessa tarkoitettu psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö. Vakuutetulla ei siten ole oikeutta saada korvausta työkyvyttömyyden perusteella.

Työttömyys

Käytettävissä olevan työsuhteen päättämistä koskevan 1.10.2014 päivätyn sopimuksen, työtodistuksen 7.11.2014 sekä työvoimapoliittisen lausunnon 28.11.2014 mukaan vakuutettu on omasta pyynnöstään irtisanoutunut työstään.  Vakuutettu on allekirjoituksellaan vahvistanut tehneensä työantajansa kanssa sopimuksen työsuhteen päättämisestä. Asiakirjoista ilmenee lisäksi, että vakuutettu on omasta aloitteestaan hakeutunut ohjelmaan, jonka tarkoituksena on ollut löytää työ työnantajayrityksen ulkopuolelta. Vakuutettu on hyväksytty ohjelmaan, joka on alkanut 1.11.2014. Palveluiden piiriin pääseminen on edellyttänyt sopimusta työsuhteen päättymisestä.

Edellä kerrotun perusteella lautakunta katsoo, että asiassa ei ole kysymys työttömyydestä, joka olisi alkanut vakuutusehtojen kohdassa 7.1 tarkoitetulla tavalla tuotannollisesta tai taloudellisesta syystä. Kysymyksessä on lisäksi vakuutuksen rajoitusehdon 7.6.6 tarkoittama tilanne, jossa vakuutetun työttömäksi joutuminen on ollut vapaaehtoista.

Vakuutetulla ei näin ollen ole oikeutta saada korvausta myöskään työttömyyden perusteella.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Östervik

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia