Uppgifter om händelseförloppet

Enligt den skadeanmälan som den försäkrade, född 1965, undertecknat den 28 februari 2012 led han sommaren 2011 av en fruktansvärd huvudvärk i pannan ovanför det högra ögat. Den försäkrade uppsökte läkare i flera repriser på grund av huvudvärken. De mediciner mot migrän som läkarna ordinerade var till ingen hjälp. Hösten 2011 fick den försäkrade fysioterapi varvid det framkom att en eventuell orsak till huvudvärken kunde vara att han den 2 juni 2011 slagit huvudet i satellitantennens ställning då han klippte gräsmattan. Den försäkrade föll omkull på grund av smällen. Huvudvärken hade börjat efter denna händelse.

Den försäkrade söker ersättning för vårdkostnaderna ur sin privata olycksfallsförsäkring.

Försäkringsbolagets beslut

Försäkringsbolaget har i sitt beslut 4.4.2012 vägrat ersätta de kostnader som den försäkrade ansökt om. Försäkringsbolaget hänvisade till de medicinska utredningar som erhållits enligt vilka försäkringsbolaget ansåg att den försäkrades huvudvärk inte är en följd av olycksfallet 2.6.2011.

Besvär

Den försäkrade förstår inte försäkringsbolagets motiveringar till sitt nekande beslut. Enligt den försäkrade påvisar de medicinska utredningarna uttryckligen att huvudvärken beror på olycksfallet i vilket nackmuskulatur och nerver skadades. Enligt den försäkrade beror hans problem uttryckligen på olycksfallet i vilket han fick en typisk whiplash-skada. Symptomen på en skada av denna typ framkommer först efter en tid.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider kraven som framförts i ärendet. Bolaget hänvisar till uppgifterna om händelseförloppet och försäkringsvillkoren och anser att den svåra huvudvärk som den försäkrade lidit av sommaren 2011 sannolikt inte är en följd av olycksfallet 2.6.2011. Den försäkrade har uppsökt läkare tre veckor efter olycksfallet och några olycksfallsbetingade skador har inte framkommit vid undersökningarna. Någon sådan ny utredning har inte presenterats som skulle förorsaka en ändring av bolagets tidigare ersättningsbeslut.

Medicinsk utredning

Enligt den första anteckningen i läkarjournalen 23.6.2011 har huvudvärken varat i två veckor. Värken känns på ett litet område i pannan på höger sida om mellanlinjen. Den försäkrade hade berättat att han lider av tillfälliga synrubbningar och att han undersökts på grund av dem, men ingenting speciellt hade hittats. Någon typ av migrän misstänktes. Nackmuskulaturen är spänd. Diagnosen var huvudvärk. Triptyl-medicinering.

Vid besöket 18.7.2011 konstaterades att medicineringen inte hade hjälpt. Huvudvärken hade nu fortsatt över en månad, mera till höger ovanför högra ögat. Värken var svårare på natten, men den fortsatte dygnet runt. Den försäkrade var inte en huvudvärksmänniska. Ingen ljuskänslighet eller illamående. Får remiss till neurolog. Den 26 juli 2011 har magnetröntgen av halsryggraden utförts. Någon instabilitet konstaterades inte, till vänster i C4/5 fanns en förträngning förorsakad av artros.

Enligt anteckning i sjukjournalen 12.9.2011 hade den försäkrade fått remiss på grund av huvudvärk. Redan tidigare hade diagnostiserats migrän som hade börjat med en synaura till höger med ljusfenomen och darrning i cirka 20 minuter och varefter huvudvärk. Magnetröntgen av hjärnan hade utförts 2008, ingenting speciellt, karotisblodkärlen hade undersökts 2008 och i juli 2011. Nu berättade den försäkrade att han klippte gräsmattan varvid han föll och eventuellt sträckte nacken. Härefter vidtog en huvudvärk av annan typ. Inga första symptom på migrän, huvudvärk 24 timmar i dygnet i form av tryck i pannan vid högra ögat. En kraftig tension vid nack-axelområdet konstaterades på grund av vilket den försäkrade först hade besökt normal fysioterapi och senare OMT fysioterapi. Han hade också privat besökt en neurolog som hade undersökt hjärnans MRI och tillståndet i hjärnblodkärlen med magnetangiografi med normala fynd. Böjningsbilder av halsryggen visade ingenting avvikande. Enligt den försäkrade hade huvudvärken lättat med fysioterapi och det förekom även dagar utan smärta. Sannolikt hade den försäkrade när han föll sträckt nacken vilket ledde till en kraftig muskeltension. Den försäkrade hade konstaterat att huvudet till en början inte ens gick att röra åt höger.

Enligt terapibeskrivningen av OMT fysioterapin 30.11.2011 var hållningen normal, något framåtlutad vilket är typiskt för personer som arbetar vid bildskärm, huvudet framskjutet och nacken spänd. Axelrörligheten var normal, halsryggens rörlighet framåt normal, sidoböjningarna ok, men halsryggens rotation något begränsad i båda riktningar. Vid undersökning av övre delen av nacken var rotationen mot vänster begränsad och böjningen mot höger sida styv, vilket tyder på hypomobilitet i fasettled C2-3. Stabilitetstestet av övre delen av nacken och arteria vertebratis-testet var negativa. Halsryggens stabilitet var ok vid test, musklerna från nacken till axelområdet är mycket spända, särskilt levator scapulae och trapezius till höger. Dessutom är bröstmusklerna och scalenusmusklerna i halsen spända.

Enligt beskrivningen kan rörelsestörningen i övre nacken också förklara smärtan vid högra tinningen och ömheten vid beröring och värmeskillnader i form av retning av nervus trigeminus. Sinuvertebralnerven i övre nackens fasettled har gemensam nervganglio med trigeminus och rörelsestörningar av ledtyp i övre nacken har konstaterats förorsaka retning av trigeminus som strålar ut i ledriktningen till tinningen och eventuellt också till kind- och hakområdet. När den försäkrade gick med fart mot antennen har övre nacken utsatts för ett kraftigt slag som förorsakat en retning av sträckskadetyp i nacken.

Expertutlåtande

Nämnden har bett om expertutlåtande i ärendet av Med. Kir. Doktor, DI, specialistläkare i ortopedi och traumatologi, docent i ortopedi och traumatologi Aarne Kivioja. Kivioja konstaterar att den 27.2.2012 har framförts att skademekanismen skulle ha förorsakat fasettsymptom. Hos den försäkrade har efter att huvudvärken börjat konstaterats en fasettartros i uncovertebralleden i anslutning till ledbrott i halsryggen vilket är en degenerationsförändring av halsryggen. Eftersom ingen olycksfallsbaserad förändring har påvisats kan inte smärttillståndet i halsryggen, trots att det benämns fasettsymptom, mera i februari 2012 vara en följd av en skada av högst sträckningstyp som riktats mot halsryggen i juni 2011.

Som svar på de frågor nämnden framställt konstaterar Kivioja att det hos den försäkrade i de undersökningar som utförts efter 2.6.2011 på grund av huvudvärk konstaterats en degenerationsförändring i en kota i halsryggen. Fyndet talar inte enligt allmän medicinskt erfarenhet för att den försäkrades symptom skulle bero på olycksfallsbaserad orsak. Enligt Kivioja kan huvudvärkssymptomet inte utgående från den angivna mekanismen, det försenade sökandet av vård och de första anteckningarna i läkarjournalen anses bero på olycksfallet 2.6.2011. Hos den försäkrade har konstaterats ledbrott i halsryggen. Den försäkrades huvudvärk har undersökts också under tidigare år. Enligt de lämnade uppgifterna har vård av olycksfallet behövts i ett par tre veckor.

Kundens tilläggsskrift

Den försäkrade konstaterar att av sjukjournalen 23.6.2011 inte framgår att han skulle ha slagit huvudet i satellitantennens järnstång. Den försäkrade kommer inte ihåg om han nämnt olycksfallet vid läkarbesöket för då förstod han inte ännu att huvudvärken kunde bero på olycksfallet.

Den försäkrade hänvisar också till den punkt i läkarutlåtandet i vilken konstateras att det senare nämndes att han föll och sträckte nacken. Man kan lätt få uppfattningen att uppgifterna om händelseförloppet har tolkats fel. Han klippte gräsmattan och gick raskt framåt och märkte inte antennstången. Därför slog han huvudet i stången så hårt att han föll till marken. Den försäkrade påpekar att man inte alltid uppsöker vård direkt efter att man slagit huvudet om det inte är fråga om ett blödande sår. Det kan hända att man väntar och tänker att detta inte är så farligt och att det nog går över. Den försäkrade berättar att han fått en bula i pannan och att huvudvärken kom först några dagar senare. Han uppsökte läkare 23.6.2011 eftersom huvudvärken inte lättade. I det skedet var han redan så förtvivlad att han inte förstod att koppla huvudvärken till olycksfallet. Tidigare har han inte haft huvudvärk. Vid det första läkarbesöket efter olycksfallet konstaterade läkaren att nackmusklerna var spända.

Av neurologens utlåtande 12.9.2011 framgår att magnetröntgen av huvudet utfördes 2008. Orsaken till undersökningen var tillfälliga synstörningar, inte huvudvärk som felaktigt framgår av utlåtandet. En lätt huvudvärk följde någon gång på synstörningarna. Denna huvudvärk kan inte jämföras med den nu aktuella huvudvärken som berodde på olycksfallet 2011. De tillfälliga synstörningarna förekom 1-2 gånger årligen, i vissa fall oftare. Den försäkrade vill påpeka att det är fråga om två olika saker. Han har aldrig varit en huvudvärksmänniska och han har inte lidit av migrän.

Enligt den försäkrade har fyndet 26.7.2011 av artros mellan C4/5 på vänster sida inte någonting att göra med olycksfallet eller den huvudvärk som olycksfallet förorsakat. Inte heller de mediciner som ordinerats för vård av migrän har haft någon inverkan på huvudvärken. Han hade smärta ovanför högra ögat som framkom särskilt vid snabba temperaturförändringar.

I tilläggsskriften kommenterar den försäkrade dessutom svaren i expertutlåtandet. I ersättningsansökan påstås inte att en degenerationsförändring av en rotöppning i halsryggen skulle ha något samband med olycksfallet 2.6.2011 eller på något sätt skulle påverka huvudvärken. Alla de läkarutlåtanden han framfört stöder att huvudvärken beror på olycksfallet. Han uppsökte inte genast läkare utan sökte vård först när huvudvärken förvärrades. Medicinerna var från första början felaktiga och läkarnas värderingar var felaktiga. Han hade en huvudvärk som utgick från nacken och som pågick i cirka 20 veckor. Nu är han frisk. En omedelbar fysioterapi skulle eventuellt ha hjälpt till en snabbare återhämtning.

Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande

I ärendet råder meningsskiljaktighet om vårdkostnaderna för vård och undersökning av den försäkrades huvudvärk ska ersättas ur den privata olycksfallsförsäkringen. Den försäkrade anser att huvudvärken beror på olycksfallet 2.6.2011. Enligt försäkringsbolaget är huvudvärken inte en följd av olycksfallet.

Ur den privata olycksfallsförsäkringen betalas ersättning för skador förorsakade av ett olycksfall enligt de försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringsavtalet.

Enligt punkt 65.2.1 i försäkringsvillkoren som tillämpas på den försäkrades försäkring ersätts inte skada förorsakad av olycksfall oberoende sjukdom, men, kroppslyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen fastän de skulle ha varit symptomfria före olycksfallet.

Förutsättningen för ersättning ur den privata olycksfallsförsäkringen är att tillståndet och vårdbehovet som utgör grunden till ersättningsanspråket kan konstateras stå i medicinskt orsakssamband till olycksfallet. Det är ersättningssökandens skyldighet att föra fram bevis på orsakssambandet mellan olycksfallet och det tillstånd som utgör grunden för ersättningsanspråket. Om den som söker ersättning visar orsakssambandet tillräckligt tillförlitligt är det försäkringsgivarens skyldighet att visa att skadan eller dess följder förorsakats av orsak som står utanför ersättningsområdet för att försäkringsgivaren ska frias från sin ersättningsskyldighet.

Den försäkrade har berättat att han slog huvudet i satellitantennens järnstång 2.6.2011. Det första läkarbesöket var 23.6.2011. Den försäkrade har konstaterat att orsaken till huvudvärken blev klar vid fysioterapi. Enligt fysioterapeutens terapiutredning har den försäkrade haft en rörelsestörning i övre nacken som kan ha förorsakat huvudvärken. Som orsak till rörelsestörningen har vid fysioterapin bedömts en retning av sträckstörningstyp i nacken som förorsakats av en slagskada när den försäkrade slog huvudet i satellitantennen. Den försäkrade har konstaterat att skadan var en typisk whiplash-skada vars symptom framkommer först efter en tid.

I de undersökningar som den försäkrade genomgått har inte konstaterats några olycksfallsbaserade fynd. Hos den försäkrade har konstaterats en fasettartros i uncovertebralleden i anslutning till ledbrott i halsryggen vilket enligt det expertutlåtande som nämnden begärt är en degenerationsförändring av halsryggen. I fråga om de hos den försäkrade tidigare konstaterade symptomen, synstörningarna och symptom av migräntyp innehåller de utlåtanden som nämnden haft till sitt förfogande motstridiga uppgifter.

Enligt nämnden uppstår en typisk pisksnärtskada till exempel vid en kollision bakifrån på bilens förare och resenär varvid en pisksnärtseffekt riktas mot huvudet och halsryggen. Vid en whiplash-skada sträcks halsryggen i en hyperextension (översträckning) varefter den vrids i en hyperflexion (övervridning) och slutligen återgår i neutralt läge. Som en följd av detta sträcks halsryggens främre ligament vilket leder till att det vanligen uppstår små avulsionsfrakturer. Typiskt för skadan är långvariga subjektiva men i nacke, skuldror och övre extremiteter.

I den försäkrades fall är det enligt nämnden inte fråga om en egentlig pisksnärtskada. Återhämtningen från en pisksnärtskada är enligt nämnden också betydligt långsammare än vad som beskrivits i det aktuella fallet. Nämnden anser att det är mer sannolikt att nacken har fått en sträckskada i det beskrivda fallet vilken skulle ha blivit bra på ett par veckor utan inverkningar av faktorer oberoende av olycksfallet. Hos den försäkrade har konstaterats degenerationsförändring i halsryggen och problem av migräntyp har undersökts redan innan det aktuella olycksfallet.

Med dessa motiveringar anser nämnden att det inte kan anses sannolikt att den försäkrades utdragna huvudvärk skulle ha uppstått av olycksfallet 2.6.2011. Nämnden anser att försäkringsbolagets beslut är enligt försäkringsvillkoren.

I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen samt ledamöterna Ahlroth, Kauppila, Kummoinen och Lehti. Sekreterare var Allenius.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN