Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt v. 1941) kipeytti lanneselkänsä liukastuttuaan ja kaaduttuaan kyljelleen peltikatolla 27.4.2012. Hän hakeutui vasempaan alaraajaan säteilleen alaselän kivun vuoksi lääkärin vastaanotolle 2.5.2012, jolloin diagnosoitiin lannerangan nyrjähdys. Magneettikuvauksessa samana päivänä todettiin IV lannenikaman vasemmanpuoleisen hermojuurikanavan ahtautuminen nikamaliukuman, välilevypullistuman ja selkänikamien kaarinivelen nivelrikon vuoksi. Tilaa hoidettiin kipulääkityksellä.
Vastaanotolla 21.5.2012 todettiin selän liikkeiden olevan rajoittuneet ja painoarkuutta etenkin lonkan takaosan alueella ja nk. päärynämuotoisessa lihaksessa (piriformis). Neurologis-motoriset toiminnat olivat testatessa kunnossa ja reisilihaksen voima erinomainen. Lääkärin arvion mukaan alussa oli voinut olla kyse jonkinasteisesta nikamanitkahduksesta, joka oli jo rauhoittunut. Ainakaan mitään hermojuurivauriota ei todettu. Vakuutetulle määrättiin fysioterapiana piriformisvenyttelyä. Vastaanotolla 31.5.2012 tilan arvioitiin sopivan selkäydinkanavan ahtautumiseen ja vasemmanpuoleiseen lonkan alueen kipuoireyhtymään, johon aloitettiin jumppa. Diagnoosina oli pakaralihaksen jänteen tulehdus. Hoitomääräyksenä oli lonkan ja lantion lihastasapainoharjoitukset ja kävelyrytmin palautus.
Vakuutettu on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksellään 29.1.2013 korvannut vakuutetun hoitokuluja, mutta kieltäytynyt maksamasta korvausta fysikaalisesta hoidosta. Yhtiö vetosi vakuutusehtojen kohtaan 3.2, jonka mukaan korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, enintään 15 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta. Koska vamma ei ollut vaatinut leikkaus- tai kipsaushoitoa, korvausta fysikaalisesta hoidosta ei maksettu. Vakuutusyhtiö pysyi samalla kannalla myös 26.6.2013 antamassaan päätöksessä.
Valitus
Vakuutetun mielestä korvaus ortopedin hänelle määräämästä lonkan ja lantion lihastasapainoharjoituksesta ja kävelyrytmin palautuksesta on evätty täysin väärin perustein. Kulut olivat yhteensä 178.90 euroa. Samaan oli päätynyt myös jo 21.5.2012 fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen erikoislääkäri. Hoitolaitoksen laskussa hoidoksi on kirjattu fysioterapeuttinen hoito, mutta hylkäävässä päätöksessään vakuutusyhtiö on käyttänyt termiä fysikaalinen hoito.
Vakuutettu katsoo, ettei hän ole saanut fysikaalista hoitoa yhteensä kolmen käyntinsä yhteydessä tai aikana. Hoito on ollut henkilökohtaista lähetteen mukaista lihastasapainoharjoittelua vailla esimerkiksi hierontaa, tai fysikaalisten apuvälineiden käyttöä, kuten sähköärsytys, didy- tai vastaavat hoidot. Lihaskoordinaatio ja kävely olivat harjoitteiden sisältö, jossa hän itse oli hoitokone ja moottori. Vakuutettu toteaa tajunneensa asiat jo kolmella käyntikerralla. Ohjaaja näytti, mitä kävelyharjoitteessa tehdään, ja antoi kuvatekstejä mukaan kotiharjoittelua varten. Vakuutettu toteaa saaneensa omatoimisella kovalla työllä itsensä kuntoon, ei vakuutusyhtiön esittämällä fysikaalisella hoidolla.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö vetoaa edelleen vakuutusehtojen kohdan 3.2 määrittelyyn vakuutuksesta korvattavasta fysikaalisesta hoidosta. Saman ehtokohdan mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia. Edelleen saman ehtokohdan mukaan hoitokulukorvausta ei makseta puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta-, tai neuropsykologisesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että riidanalaiset kolme käyntiä hoitolaitoksessa ovat fysikaalista hoitoa, jota ei voida tässä tapauksessa vakuutuksen perusteella korvata, sillä kyseessä ei ole ollut leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeinen fysikaalinen hoito. Vakuutetulle valittiin sairauskertomustietojen mukaan konservatiivinen hoitolinja eli häntä ei ole leikattu taikka kipsattu. Näin ollen fysikaalinen hoito ei voi vakuutuksen perusteella tulla korvattavaksi. Tästä ei erimielisyyttä olekaan, vaan siitä, että vakuutetun mielestä häneltä laskutettu fysioterapeuttinen hoito ei ole fysikaalista hoitoa ja siksi korvaus tulisi maksaa.
Tutkimus- ja hoitomääräyksen mukaan fysioterapian tavoitte ja lääkärin suosittelema toteutus oli seuraava: "Lonkan ja lantion lihastasapainoharjoitukset ja kävelyrytmin palautus". Hoitolaitos on laskuttanut kyseisen hoidon kolme käyntiä nimikkeellä "Fysioterapeuttinen hoito".
Kustannus Oy Duodecimin teoksessa "Lääketieteen termit" fysikaalisen hoidon synonyymiksi määritellään fysioterapia. Kyseisessä teoksessa fysikaalinen hoito on määritelty fysikaalisten tekijöiden esimerkiksi kylmyyden, lämmön, valon, sähkövirran, hieronnan ja ruumiillisen kuormituksen käyttämiseksi hoidossa.
Se, että vakuutettu on kertonut tässä tapauksessa suorittaneensa harjoitteet pääosin omatoimisesti, ei ole seikka, jonka perusteella hoidot pitäisi luokitella muuksi kuin fysikaaliseksi hoidoksi. Kulujen korvattavuuden kannalta merkityksellistä on, että käsiteltävät hoitokulut ovat aiheutuneet fysikaalisesta hoidosta. Laskutuksessa käytetyllä termillä "Fysioterapeuttinen hoito" voidaan "Lääketieteen termit" teoksen mukaan sekä yleisessä kielenkäytössä ymmärtää tarkoitettavan samaa asiaa.
Erilaiset liike- ja liikuntahoidot, joista myös vakuutetun kertomuksen mukaan on ollut kyse, kuuluvat keskeisesti fysikaalisen hoidon menetelmiin. Tällaiseen hoitoon kuuluu aina fysioterapeutin antama ohjeistus hoidon vaatimien liikkeiden tekemisestä ja tarvittavan harjoittelun määrästä kotiohjeineen. Selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kyseisessä hoitolaitoksessa annettu hoito voidaan katsoa myös kuntoutukseksi. Kuntoutusta ei vakuutusehtojen perusteella makseta lainkaan.
Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun hakemissa kuluissa on ollut kyse fysikaalinen hoidon aiheuttamista kuluista, joita ei vakuutuksen perusteella makseta. Mikäli lautakunta katsoisi, että kyseessä ei ole ollut fysikaalinen hoito, ei korvausta silti voida vakuutusehtojen perusteella maksaa, sillä kyseinen hoito on ollut myös kuntoutusta ja kuntoutusta ei vakuutusehtojen perusteella voida maksaa lainkaan. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä vakuutettua koskevat
- E-lääkärinlausunnot 2.5.2012 ja 23.8.2012
- lääkäriasemien potilaskertomusmerkinnät 7.5.2012, 10.5.2012, 15.5.2012,
21.5.2012,30.5.2012, 31.5.2012 ja 20.6.2012
- yliopistollisen keskussairaalan potilaskertomusmerkintä 10.5.2012
- röntgenlausunto 10.5.2012 ja magneettikuvauslausunto 2.5.2012
- A-todistus 10.5.2012
- tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 31.5.2012 ja hoitolaitoksen lasku
27.6.2012.
Vastaanottokäyntiä 31.5.2012 (, jolla nyt riidanalainen määräys fysioterapiaan on vakuutetulle annettu) koskevan merkinnän mukaan vakuutettu oli 27.4.2012 kaatunut vesikatolla turvavarusteet päällä, lyönyt ristiselän, ja tämän jälkeen lanneselän alaosassa oli ollut kipua. Häntä oli tutkittu terveyskeskuksessa, yliopistollisessa sairaalassa ja lääkäriasemalla ortopedin toimesta. Lanneselän magneettikuvauksessa ei ollut todettu vammaan viittaavaa, mutta lannenikamien 4/5 alueen ahtauma. 30.5. oli pistetty vasemman reiluun sarvennoisen alueelle kortisonia, joka oli rauhoittanut lonkkaa.
Lonkan liikelaajuus kierroissa oli 05-0-45, koukistuksessa ja ojennuksessa 110-0-20, ja loitonnuksessa ja lähennyksessä 45-0-45, pinne ulkosivulla oli vain lievästi kivulias, painoarka ja vastustettu sisäkierto kivuton, voima kohtalaisen hyvä. Yhdenjalan seisonta oli kohtalaisen tukeva, mutta sääreen tuli ahtaumatyyppinen kipu. Laseque 90 oli negatiivinen ja motoriikka normaali, mutta säären tunto ulkosyrjästä hieman heikompi.
Tilanteesta keskusteltiin. Lääkärin arvion mukaan se sopi selkäydinkanavan ahtautumiseen ja (lonkan) ulkosivun kipuoireyhtymään, johon aloitettiin jumppa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.1.2011 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso.
Hoitokulukorvausta ei makseta kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia eikä puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta- tai neuropsykologisesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta.
Asian arviointi
Erimielisyys asiassa koskee sitä, onko lääkärin vakuutetulle selkätapaturman jälkeen määräämiä hoitomääräyksen mukaisia lonkan ja lantion lihastasapainoharjoituksia ja kävelyrytmin palautusta pidettävä vakuutusehtojen rajoituksessa mainittuna fysikaalisena hoitona, jolloin se jää rajoituksen perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vai onko kyse vakuutuksesta korvattavasta muuntyyppisestä hoidosta.
Lautakunta toteaa, että kuten vakuutusyhtiön viittaamassa lääketieteellisessä selitysteoksessa on mainittu, fysikaalisella hoidolla on yleisesti ymmärrettävä erilaisten fysikaalisten tekijöiden, kuten esimerkiksi kylmyyden, lämmön, valon, sähkövirran, hieronnan tai ruumiillisen kuormituksen käyttämistä potilaan tilan hoitamisessa. Lautakunnan näkemyksen mukaan ilmaisun fysikaalinen hoito synonyyminä voidaan myös käyttää nimitystä fysioterapia.
Tässä tapauksessa vakuutetun kiputilaa on pyritty helpottamaan fysioterapeutin ohjaamien lihastasapaino- ja kävelyharjoitusten avulla, joita toimenpiteinä ja vaikutusmekanisminsakin puolesta on pidettävä edellä selostetuin tavoin ymmärrettävän fysikaalisen hoidon käsitteen alaan kuuluvina. Tämän vuoksi ja koska puheena olevaa harjoittelua ei ole määrätty vakuutetulle vakuutusehtojen edellyttämän leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen, eivät siitä aiheutuneet kustannukset kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA