Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1954, jäi traktorin kauhan pudotessa puristuksiin kauhan ja traktorin väliin 29.3.2011. Hänet siirrettiin samana päivänä lääkärinhoitoon pelastushelikopterilla. Vakuutettu loukkasi onnettomuudessa lantiotaan sekä ristiselkäänsä ja oli työkyvyttömänä 31.3.2012 saakka. Vakuutettu on saanut korvauksia hoitokuluista lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella. Yksityistapaturmavakuutuksestaan vakuutettu on hakenut vakuutukseen sisältyvää päiväkorvausta työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 27.2.2012 antaman päätöksen mukaan päiväkorvausta ei voi suorittaa enää 30.11.2011 jälkeen. Vakuutetulle on maksettu päivärahaa tapaturmavamman eli oikean lonkan kiputilan aiheuttamasta työkyvyttömyydestä 30.3.2011 – 1.8.2011 ja 11.8.2011 – 30.11.2011. Yhtiön mukaan lääketieteellisissä selvityksissä ei ole osoitettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Lisäksi vakuutetun selästä on löytynyt reiluja rappeumamuutoksia sekä SI-hermojuuren oireilua. Näiden perusteella yhtiö katsoi, että tapaturmavamman puolesta vakuutettu kykeni tavanomaisiin työtehtäviinsä 30.11.2011 jälkeen. Pitkittyneen työkyvyttömyyden yhtiö katsoi johtuvan rappeumamuutoksista sekä SI-hermojuuren oireilusta, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus.

Korvauspäätöksessä 13.3.2012 vakuutusyhtiö ei katsonut olevan aihetta muuttaa aiempaa päätöstä uusien selvitysten perusteella.

Valitus

Vakuutettu toteaa pystyneensä tekemään normaalisti työtä kuin työtä ennen tapaturmaa. Tapaturman jälkeen hän ei ole pystynyt enää normaaliin työntekoon ja moottorisahatyöt ovat käytännössä mahdottomia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan tapaturmavamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Työkyvyttömyyttä korvataan vain niin kauan kuin sen voidaan objektiivisesti arvioiden katsoa johtuvan tapaturmasta. Jos työkyvyttömyys johtuu sairaudesta tai muusta tapaturmavammasta riippumattomasta syystä, ei yhtiö maksa päiväkorvausta.

Työkyvyn arvioinnissa otetaan huomioon tapaturmavamman laatu, mahdolliset todetut sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset sekä vakuutetun ammatti. Vakuutetun kohdalla yhtiö katsoo, että tapaturmavamma on aiheuttanut työkyvyttömyyttä 30.11.2011 saakka. Tämän jälkeisen ajan osalta työkyvyttömyys ja pitkittynyt oireilu eivät enää johdu korvatusta tapaturmavammasta, vaan niiden syynä ovat selässä todetut rappeumamuutokset ja sairausperäinen oireilu, eli ärsytys SI-tasolla. Yhtiö toteaa lisäksi, että tehdyissä tutkimuksissa ei ole missään vaiheessa todettu selkeitä vammamuutoksia, vaan tutkimuslöydöksinä ovat olleet selkeät kulumamuutokset.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 29.3.2011 mukaan 45 minuutin - tunnin puristus oli osunut lantion kohdalle, alavatsaan ja ristiselkään. Jalatkin olivat tuntuneet jossain vaiheessa puutuneilta, mutta sairaalassa tunto tuntui jo normaalilta. Silmiin oli roiskunut öljyä. 29.3.2011 vartalon tietokonekerroskuvauksessa (trauma-CT:ssä) ei nähty murtumia eikä pehmytkudoksissa verenpurkaumia. Potilas voitiin kotiuttaa hyvävointisena 30.3.2011 yön sairaalaseurannan jälkeen.

6.5.2011 lannerangan rtg-kuvauksessa nähtiin rappeumaperäisiä muutoksia jonkin verran kaikissa nikamaväleissä. 19.6.2011 lannerangan magneettikuvauksessa nähtiin laakea välilevypullistuma, ei tapaturmaperäisiä muutoksia. Lantion magneettikuvauksessa 8.10.2011 ei nähty tapaturmaperäisiä muutoksia. ENMG-tutkimuksessa oli jonkin verran S1 ärsytystä (lausunto puuttuu).

Tilakuvauksen 31.1.2012 mukaan kiusallisimmaksi vaivaksi oli jäänyt heikko alaselän rasituksensieto.

Kirurgian konsultaatiovastauksen 18.9.2013 mukaan potilas oli tullut sisätautien poliklinikalta epäselvän kuumeilun sekä kipuilun vuoksi. Anamneesissa muutama vuosi sitten alaselän/lantion vamma, ei ollut murtumia eikä pehmytkudoksen vammaa. Vamman jälkeen koko ajan alaselkäkipu jatkuu. Nyt viimeisen viikon ajan illan ja yön aikana lämpö nousee, hikoilua. Lannerangan magneettikuvaus viimeksi tehty maaliskuun lopussa 2013, L IV - V välin lievä protruusio on, joka säilynyt ennallaan, ei pahentumista. Degeneratiiviset muutokset.

Paikallisesti todettiin palpaatioarkuus L V tasolla oikealla. Liikkuminen myös provosoi kipua alaselässä sekä säteilevää kipua oikealla. Jalkaterissä voima oli symmetrinen ja riittävä. Fleksiot ok. Kuumeilun sekä hikoilun syy jäi epäselväksi, kipuhoitoa jatkettiin ja paperit lähetettiin ortopedialle nähtäväksi, uudestaan lannerangan magneettikuvaus?

Diagnooseina oli M54.5 Lumbago cum ischiade l.dx. R50.9 Febris cum hyperhidrosis non specificata.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Toteamuksinaan Kivioja esittää, että huolimatta hankalasta ja pitkään kestäneestä puristusajasta ei ole voitu osoittaa tapaturmaperäisiä muutoksia luissa, pehmytosissa eikä hermoissa alkuvaiheen ihopunoitusta lukuun ottamatta. Useamman kuukauden sairausloma on kuitenkin ollut perusteltu.

Vastauksena lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 29.3.2011 lantion ja alaselän puristusvamma ilman merkittäviä kudosvaurioita. Selvityksistä ilmenee, että tapaturmasta 29.3.2011 riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen. Magneettikuvauksissa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia sekä lannerangan että lantion alueella, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia. Vakuutetun työkyvyttömyys ja hoidontarve ovat aiheutuneet tapaturmasta 30.11.2011 saakka.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen kohdan 8.4 perusteella maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Kohdan 8.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä.

Kohdan 8.4.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ehtokohdan 7.4.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja haitan korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä vakuutuksesta korvattavasta vammasta.

Vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma 29.3.2011. Lautakunnalle toimitettujen selvitysten mukaan vakuutettu on ollut työkyvytön 31.3.2012 saakka. Vakuutusyhtiö on korvannut työkyvyttömyyttä 30.11.2011 saakka.

Vakuutetulle tapaturman 29.3.2011 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole tullut esille tapaturmaperäisiä vammoja. Tutkimuksissa ei nähty murtumia eikä pehmytkudoksissa verenpurkaumia. Tutkimuksissa löydettiin sairaus- ja rappeumaperäisiä muutoksia, kuten välilevypullistuma ja S1 ärsytystä. Lautakunnan käsityksen mukaan nämä löydetyt muutokset ovat todennäköisin syy vakuutetun pitkittyneelle oireilulle. Mitään tapaturmaperäistä syytä vakuutetun pitkittyneelle työkyvyttömyydelle ei selvityksistä ilmene.

Koska yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei makseta korvausta muista kuin tapaturman aiheuttamista vammoista, pitää lautakunta vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen sekä Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA