Tapahtumatiedot

Vakuutettu A.O. on loukannut alaselkänsä ollessaan lomamatkalla 20.9. - 27.9.2009. Vahinkotapahtumaksi on kuvattu ensinnäkin lentokoneen pomppuinen lasku sekä bussimatkan töyssyisyys. A.O. kertoo, että etenkin bussissa hän nousi korkealle ilmaan penkistä bussin ajaessa kuoppaisella tiellä. Bussimatkan jälkeen A.O:n kivut lisääntyivät ajan kanssa. A.O. kävi lomakohteessa lääkärissä, mutta vasta Suomessa tehdyissä tutkimuksissa hänellä todettiin selässä molemmin puolin sakrum-murtumat.

A.O. on hakenut korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta matkavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö korvasi A.O:n lääkärinkäynnin matkakohteessa sekä muita erinäisiä hoitokuluja sairauden pahenemisen perusteella. Tämän jälkeisen alaselän oireilun ja ristiluun murtuman vakuutusyhtiö katsoo aiheutuneen tapaturmasta riippumattomasta osteoporoosista eikä yhtiön mukaan A.O:lle ole siten jäänyt tapaturmasta aiheutunutta pysyvää vikaa tai haittaa.

Antamissaan päätöksissä yhtiö toteaa, että matkustajavakuutuksesta voidaan suorittaa korvausta ainoastaan siinä laajuudessa, kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Ehtojen kohdan 7.1 mukaan matkatapaturmana voidaan korvata äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sat­tuu vakuutetun tahtomatta matkan aikana. Vakuutusehtojen kohdan 7.3 mu­kaan matkatapaturmana ei kuitenkaan korvata matkatapaturmasta riippuma­tonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.

Asiassa esitettyjen selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että A.O:n kuvaamaa tapaturmamekanismia ei voida pitää yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan sellaisena, että se riittäisi aiheuttamaan murtuman myös terveessä sacrumissa ilman tapaturmasta riippumatonta sairautta.

Valitus

A.O. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan hän toistaa vaatimuksensa pysyvän haitan korvaamisesta. Lisäksi hän toteaa, että hän on ottanut vakuutukset juuri tällaisten tapaturmien varalta. Hän kertoo joutuvansa käyttämään nyt vahingon jälkeen kyynärsauvoja, toisin kuin ennen vahinkotapahtumaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa edelleen, ettei asiassa ole esitetty mitään uutta sellaista selvitystä, jonka perusteella annettuja päätöksiä olisi aihetta muuttaa.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että korvauksen suorittamisen edellytyksenä on aina, että korvausvaatimuksen perustee­na oleva tila ja hoidon tarve ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyy­peistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäistapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että vaivoja ja oireita on ilmennyt kuva­tun tapaturman jälkeen.

Lisäksi yhtiö toteaa, että tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap­peutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturma. Jos nä­mä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysy­vän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen kysymyksessä olevan ennestään olleen selkäsairauden paheneminen matkalla, jolloin hoitokuluista korvataan vakuutusehtojen mukaan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään viikon ajalta. Yhtiö katsoo, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioituna A.O:n sacrumin murtuma ei johdu tapaturmasta, vaan todennäköisenä syynä ovat vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset syyt. Näin ollen, koska sacrumin murtuma ei matkustajavakuu­tuksen ehtojen mukaan ole matkatapaturmana korvattava, ei korvausta siitä mahdol­lisesti aiheutuneesta pysyvästä haitasta voida suorittaa matkustajavakuutuksen perusteella.

Asiakkaan lisäkirjelmät

A.O. toimitti Vakuutuslautakunnalle 10.9.2013 ja 16.9.2013 päivätyt lisäkirjelmät, joissa hän toistaa vaatimuksensa perusteluineen.

Lisäkirjelmissä A.O. tarkentaa vielä tapaturmakuvausta ja sen suurienergisyyttä. Matkakohteen tiet olivat todella huonossa kunnossa, mikä merkitsi sitä, että kyyti oli erittäin epätasaista. A.O. epäilee myös, ettei myöskään linja-auton jousitus ollut kunnossa. A.O. kertoo heittelehtineensä penkillä, jossa ei ollut turvavöitä. Tämän seurauksena hänen selkänsä murtui ja hänelle jäi tapaturmasta myös pysyvä haitta.

Lisäkirjelmissään A.O. viittaa myös häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin sekä selventää vielä sitä, miten vahinkotapahtuma on vaikuttanut hänen jokapäiväiseen arkeensa ja elämäänsä. A.O. kertoo, että tapaturman jälkeen hän on kärsinyt kovista kivuista, jollaisia hänellä ei ennen ole ollut.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa S.J:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot ja toteaa, että vakuutetulle on tehty 3.1.2009 lantion ja lonkan alueen magneettikuvaus, jossa radiologin lausunnon mukaan on ollut todettavissa kummallakin puolella ristiluuta laaja-alaisia luuydinsignaalimuutoksia, joita on ollut paikallisesti nähtävissä myös oikealla häpyluusta häpyluuliitoksen seutuun ulottuen. Magneettikuvauksen perusteella radiologi on suositellut lausunnossaan lantion tietokonekerroskuvausta kyseisten luumuutosten lisätutkimuksena. Lonkan ja lantion luiden tietokonekerroskuvaus on tehty 19.11.2009 ja tässä on radiologin lausunnon mukaan ollut todettavissa ristiluussa molemmin puolin murtumat, jotka yhdistyvät 2. ristiluunikaman tasolla. Oikealla häpyliitoksen (symfyysi) vieressä on todettu myös murtumalinja. Radiologin lausunnon mukaan murtumat sopivat olemaan osteoporoottisia rasitusmurtumia ja vakuutetun luurakenne mainitaan radiologin lausunnossa yleisestikin osteoporoottiseksi. Lantion röntgenkuvauskontrollissa 4.1.2010 otettujen kuvien perusteella murtuma-asennot ovat vaikuttaneet radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan varsin hyviltä. Käytettävissä oleviin asiakirjoihin on oheistettu myös luuntiheysmittaus, joka on tehty jo yli kymmenen vuotta ennen lomamatkalla 20.9.–27.9.2009 sattunutta vahinkotapahtumaa. Luuntiheysmittauksen päivämäärä on 4.5.1998. Kyseisessä luuntiheysmittauksessa lannerangan L2—L4 nikamasolmujen luuntiheys mainitaan normaaliksi kuten myös vasemman reisiluun kaulan luuntiheys.

Vakuutetulle oli tehty 12.11.2009 lannerangan magneettitutkimus, jossa oli todettavissa usean nikamavälilevyn nikamavälilevysairauteen ja nikamavälilevyrappeumaan viittaavia muutoksia, joihin liittyen oli todettavissa myös nikamavälilevytyrämuutosta lannerangan 2. ja 3. nikaman välissä. Sairauskertomusmerkinnässä 7.1.2010 ja 22.2.2010 mainitaan osteoporoosin tutkimiseen liittyvissä laboratoriokokeissa todetun normaalilöydöksiä.

Lausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että edellä mainitut käytettävissä olevat radiologian erikoislääkärin lausunnot kuvantamistutkimuksista ja vakuutettua hoitaneiden lääkärien sairauskertomusmerkinnät viittasivat osteoporoosin olennaisella myötävaikutuksella syntyneisiin murtumamuutoksiin ristiluussa ja lantion häpyliitoksen seudussa.

Asiantuntijalausunnon muuan kuvatunkaltainen vahinkotapahtuma, johon on liittynyt lentokoneen ja linja-auton istuimella kuoppaisuudesta johtuneita "hypähtämisiä", ei vammamekanisminsa ja voimakkuutensa puolesta sovi aiheuttamaan terveeseen ja normaalirakenteiseen ristiluuhun tai lantion luihin murtumaa. Terveen ja normaalirakenteisen lantion luun ja ristiluun murtuma edellyttää voimakasenergistä tapaturmavammaa, joka voi olla esimerkiksi putoaminen korkealta lantio­ristiluualuetta loukaten.

Vakuutetun tapauksessa ei siten vahinkotapahtuman 20.9.2009 johdosta ole myöskään jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa, koska pitkittyneen oireilun taustalla on todettavissa osteoporoosin olennaisella myötävaikutuksella kehittyneet lantio-ristiluun murtumamuutokset. Terveen ja normaaliranteisen ristiluun ja lantion murtuminen kuvatunkaltaisissa vahinkotapahtumissa on epätodennäköistä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

A.O. toimitti Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän asiantuntijalausunnon johdosta, jossa hän toistaa vaatimuksensa perusteluineen.

Hän toteaa, että lautakunnan asiantuntijalääkärin laatima lausunto ei anna totuudenmukaista kuvaa tapahtuneesta. Hän haluaakin vielä painottaa sitä, kuinka hankalaa on kirjoittaa tarpeeksi tarkka ja kuvaava tapahtumakuvaus, jota vakuutusyhtiö ei vähättelisi. Hän toteaa edelleen, että tapaturma sattui, kun bussi ajoi erittäin suureen kuoppaan, jolloin selkään kohdistui hyvin voimakas isku.

Hän viittaa erityisesti hoitavan lääkärin lausuntoon, jonka mukaan matkan jälkeen ilmaantuneet voimakkaat alaselkäkivut ovat selkeästi töyssystä aiheutuneita, eikä niillä ole mitään yhteyttä degeneratiiviseen selkäsairauteen. Sama lääkäri totesi hänellä 80 % invaliditeetin. Osteoporoosilääkitys on sen sijaan määrätty aikanaan ainoastaan varmuuden vuoksi.

Hän korostaa edelleen, että pysyvä haitta on aiheutunut nimenomaan 20.9.2009 tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan päätöksissään ja vastineessaan lausutun perusteluineen. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A.O:lla todettu sacrumin murtuma johdu matkatapaturmasta, vaan sen todennäköisenä syynä ovat vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset syyt.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Ehtojen kohdan 7.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkan aikana.

Matkatapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös matkan aikana vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai länteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ehtokohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.

Ehtojen kohdan 8.1.1 mukaan Oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

Ehtokohdan 8.4 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana matkatapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä onko A.O:lle jäänyt hänelle 20.9.2009 sattuneen tapaturman johdosta pysyvää haittaa.

Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A.O. on loukannut selkänsä lomamatkallaan, kun häntä kuljettanut linja-auto ajoi suureen kuoppaan, minkä vuoksi A.O. ”lennähti” voimakkaasti takapenkillä seurauksin, että hänen selkänsä murtui. Selkään on sittemmin jäänyt pysyvä haitta ja selkä on myös ollut hyvin kivulias. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A.O:n selän oireilu ja siinä todetun murtaman kehitykseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet murtuneiden luiden osteoporoosimuutokset. Näin ollen myöskään murtumasta mahdollisesti aiheutuneesta pysyvästä haitasta ei voida suorittaa korvausta matkavakuutuksen perusteella.

Lautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmasta maksetaan korvausta matkustajavakuutuk­sen perusteella ainoastaan siltä osin, kuin vamman voidaan lääketieteellisesti arvioida aiheutuneen itse tapaturmasta. Mikäli tapaturmatilanne ei yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan olisi sopinut aiheuttamaan vammaa il­man tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, ei vammaa tai sen seura­uksia voida korvata matkatapaturmana.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A.O:lla on 20.9.2009 kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen todettu lannerangan magneettitutkimuksen yhteydessä usean nikamavälilevyn nikamavälilevysairauteen ja nikamavälilevyrappeumaan viittaavia muutoksia, joihin liittyen oli todettavissa myös nikamavälilevytyrämuutosta lannerangan 2. ja 3. nikaman välissä. A.O:lle tehtiin lonkan ja lantion luiden tietokonekerroskuvaus 19.11.2009, jossa todettiin ristiluussa molemmin puolin murtumat, jotka yhdistyvät 2. ristiluunikaman tasolla. A.O:n hoitava lääkäri on sittemmin 11.6.2010 päivätyssä lausunnossa todennut, etteivät 20.9.2009 jälkeen ilmaantuneet alaselkäkivut johdu selän degeneratiivisistä muutoksesta vaan ovat seurausta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä tapaturman ja vahinkoseuraamuksen välisestä lääketieteellisestä syy-yhteydestä sekä siitä mahdollisesti jääneestä pysyvästä haitasta.

Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjatietojen mukaan A.O:n selässä todetut murtumamuutokset ovat syntyneet osteoporoosin olennaisella myötävaikutuksella. Pihlajamäen mukaan kuvatunkaltainen vahinkotapahtuma, ei vammamekanisminsa ja voimakkuutensa puolesta myöskään sovi aiheuttamaan terveeseen ja normaalirakenteiseen ristiluuhun tai lantion luihin murtumaa. Pihlajamäki katsoo lausunnossaan, ettei A.O:lle ole näin ollen myöskään jäänyt vahinkotapahtuman 20.9.2009 johdosta ole myöskään jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa.

Edellä selostetuilla perusteilla sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A.O:n alaselän oireilussa on kysymys matkatapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei selän sacrum -murtumasta mahdollisesti aiheutunut pysyvä haitta ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 20.9.2009 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki ja Rusanen Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA