Tapahtumatiedot

Vakuutettu A.O. on loukannut alaselkänsä ollessaan lomamatkalla 20.9. - 27.9.2009. Vahinkotapahtumaksi on kuvattu ensinnäkin lentokoneen pomppuinen lasku sekä bussimatkan töyssyisyys. A.O. kertoo, että etenkin bussissa hän nousi korkealle ilmaan penkistä bussin ajaessa kuoppaisella tiellä. Bussimatkan jälkeen A.O:n kivut lisääntyivät ajan kanssa. A.O. kävi lomakohteessa lääkärissä, mutta vasta Suomessa tehdyissä tutkimuksissa hänellä todettiin selässä molemmin puolin sakrum-murtumat.

A.O. on hakenut korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö korvasi A.O:n lääkärinkäynnin matkakohteessa sekä erinäisiä hoitokuluja A.O:n matkavakuutuksesta. Muun alaselän oireilun ja ristiluun murtuman vakuutusyhtiö katsoo kuitenkin aiheutuneen tapaturmasta riippumattomasta osteoporoosista eikä yhtiön mukaan A.O:lle ole siten jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa tapaturmasta aiheutunutta pysyvää vikaa tai haittaa.

Yhtiö toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan korvausta pysyvästä haitasta suoritetaan ainoas­taan silloin, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvaus­lajin voimassaoloaikana tapaturman vuoksi. Koska ristiluu murtuma ei tapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan ole tapaturmana korvattava, ei myöskään korvausta siitä mahdollisesti aiheutuneesta pysyvästä haitasta voida suorittaa.

Valitus

A.O. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan hän toistaa vaatimuksensa pysyvän haitan korvaamisesta. Lisäksi hän toteaa, että hän on ottanut vakuutukset juuri tällaisten tapaturmien varalta. Hän kertoo joutuvansa käyttämään nyt vahingon jälkeen kyynärsauvoja, toisin kuin ennen vahinkotapahtumaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa edelleen, ettei asiassa ole esitetty mitään uutta sellaista selvitystä, jonka perusteella annettuja päätöksiä olisi aihetta muuttaa.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että korvauksen suorittamisen edellytyksenä on aina, että korvausvaatimuksen perustee­na oleva tila ja hoidon tarve ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyy­peistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäistapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että vaivoja ja oireita on ilmennyt kuva­tun tapaturman jälkeen.

Lisäksi yhtiö toteaa, että tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap­peutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturma. Jos nä­mä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysy­vän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vastineessa yhtiö katsoo, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioituna A.O:n sacrumin murtuma ei johdu tapaturmasta, vaan todennäköisenä syynä ovat vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset syyt. Näin ollen, koska sacrumin murtuma ei tapaturmavakuu­tuksen ehtojen mukaan ole yksityistapaturmana korvattava, ei korvausta siitä mahdol­lisesti aiheutuneesta pysyvästä haitasta voida suorittaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa S.J:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot ja toteaa, että vakuutetulle on tehty 3.1.2009 lantion ja lonkan alueen magneettikuvaus, jossa radiologin lausunnon mukaan on ollut todettavissa kummallakin puolella ristiluuta laaja-alaisia luuydinsignaalimuutoksia, joita on ollut paikallisesti nähtävissä myös oikealla häpyluusta häpyluuliitoksen seutuun ulottuen. Magneettikuvauksen perusteella radiologi on suositellut lausunnossaan lantion tietokonekerroskuvausta kyseisten luumuutosten lisätutkimuksena. Lonkan ja lantion luiden tietokonekerroskuvaus on tehty 19.11.2009 ja tässä on radiologin lausunnon mukaan ollut todettavissa ristiluussa molemmin puolin murtumat, jotka yhdistyvät 2. ristiluunikaman tasolla. Oikealla häpyliitoksen (symfyysi) vieressä on todettu myös murtumalinja. Radiologin lausunnon mukaan murtumat sopivat olemaan osteoporoottisia rasitusmurtumia ja vakuutetun luurakenne mainitaan radiologin lausunnossa yleisestikin osteoporoottiseksi. Lantion röntgenkuvauskontrollissa 4.1.2010 otettujen kuvien perusteella murtuma-asennot ovat vaikuttaneet radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan varsin hyviltä. Käytettävissä oleviin asiakirjoihin on oheistettu myös luuntiheysmittaus, joka on tehty jo yli kymmenen vuotta ennen lomamatkalla 20.9.–27.9.2009 sattunutta vahinkotapahtumaa. Luuntiheysmittauksen päivämäärä on 4.5.1998. Kyseisessä luuntiheysmittauksessa lannerangan L2—L4 nikamasolmujen luuntiheys mainitaan normaaliksi kuten myös vasemman reisiluun kaulan luuntiheys.

Vakuutetulle oli tehty 12.11.2009 lannerangan magneettitutkimus, jossa oli todettavissa usean nikamavälilevyn nikamavälilevysairauteen ja nikamavälilevyrappeumaan viittaavia muutoksia, joihin liittyen oli todettavissa myös nikamavälilevytyrämuutosta lannerangan 2. ja 3. nikaman välissä. Sairauskertomusmerkinnässä 7.1.2010 ja 22.2.2010 mainitaan osteoporoosin tutkimiseen liittyvissä laboratoriokokeissa todetun normaalilöydöksiä.

Lausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että edellä mainitut käytettävissä olevat radiologian erikoislääkärin lausunnot kuvantamistutkimuksista ja vakuutettua hoitaneiden lääkärien sairauskertomusmerkinnät viittasivat osteoporoosin olennaisella myötävaikutuksella syntyneisiin murtumamuutoksiin ristiluussa ja lantion häpyliitoksen seudussa.

Asiantuntijalausunnon muuan kuvatunkaltainen vahinkotapahtuma, johon on liittynyt lentokoneen ja linja-auton istuimella kuoppaisuudesta johtuneita "hypähtämisiä", ei vammamekanisminsa ja voimakkuutensa puolesta sovi aiheuttamaan terveeseen ja normaalirakenteiseen ristiluuhun tai lantion luihin murtumaa. Terveen ja normaalirakenteisen lantion luun ja ristiluun murtuma edellyttää voimakasenergistä tapaturmavammaa, joka voi olla esimerkiksi putoaminen korkealta lantio­ristiluualuetta loukaten.

Vakuutetun tapauksessa ei siten vahinkotapahtuman 20.9.2009 johdosta ole myöskään jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa, koska pitkittyneen oireilun taustalla on todettavissa osteoporoosin olennaisella myötävaikutuksella kehittyneet lantio-ristiluun murtumamuutokset. Terveen ja normaaliranteisen ristiluun ja lantion murtuminen kuvatunkaltaisissa vahinkotapahtumissa on epätodennäköistä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

A.O. toimitti Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän asiantuntijalausunnon johdosta, jossa hän toistaa vaatimuksensa perusteluineen.

Hän toteaa, että lautakunnan asiantuntijalääkärin laatima lausunto ei anna totuudenmukaista kuvaa tapahtuneesta. Hän haluaakin vielä painottaa sitä, kuinka hankalaa on kirjoittaa tarpeeksi tarkka ja kuvaava tapahtumakuvaus, jota vakuutusyhtiö ei vähättelisi. Hän toteaa edelleen, että tapaturma sattui, kun bussi ajoi erittäin suureen kuoppaan, jolloin selkään kohdistui hyvin voimakas isku.

Hän viittaa erityisesti hoitavan lääkärin lausuntoon, jonka mukaan matkan jälkeen ilmaantuneet voimakkaat alaselkäkivut ovat selkeästi töyssystä aiheutuneita, eikä niillä ole mitään yhteyttä degeneratiiviseen selkäsairauteen. Sama lääkäri totesi hänellä 80 % invaliditeetin. Osteoporoosilääkitys on sen sijaan määrätty aikanaan ainoastaan varmuuden vuoksi.

Hän korostaa edelleen, että pysyvä haitta on aiheutunut nimenomaan 20.9.2009 tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan päätöksissään ja vastineessaan lausutun perusteluineen. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A.O:lla todettu sacrumin murtuma johdu matkatapaturmasta, vaan sen todennäköisenä syynä ovat vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset syyt.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtokohta 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä onko A.O:lle jäänyt hänelle 20.9.2009 sattuneen tapaturman johdosta pysyvää haittaa.

Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A.O. on loukannut selkänsä lomamatkallaan, kun häntä kuljettanut linja-auto ajoi suureen kuoppaan, minkä vuoksi A.O. ”lennähti” voimakkaasti takapenkillä seurauksin, että hänen selkänsä murtui. Selkään on sittemmin jäänyt pysyvä haitta ja selkä on myös ollut hyvin kivulias. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A.O:n selän oireilu ja siinä todetun murtaman kehitykseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet murtuneiden luiden osteoporoosimuutokset. Näin ollen myöskään murtumasta mahdollisesti aiheutuneesta pysyvästä haitasta ei voida suorittaa korvausta yksityisvakuutuksen perusteella.

Lautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta maksetaan korvausta yksityisvakuutuk­sen perusteella ainoastaan siltä osin, kuin vamman voidaan lääketieteellisesti arvioida aiheutuneen itse tapaturmasta. Mikäli tapaturmatilanne ei yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan olisi sopinut aiheuttamaan vammaa il­man tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, ei vammaa tai sen seura­uksia voida korvata matkatapaturmana.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A.O:lla on 20.9.2009 kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen todettu lannerangan magneettitutkimuksen yhteydessä usean nikamavälilevyn nikamavälilevysairauteen ja nikamavälilevyrappeumaan viittaavia muutoksia, joihin liittyen oli todettavissa myös nikamavälilevytyrämuutosta lannerangan 2. ja 3. nikaman välissä. A.O:lle tehtiin lonkan ja lantion luiden tietokonekerroskuvaus 19.11.2009, jossa todettiin ristiluussa molemmin puolin murtumat, jotka yhdistyvät 2. ristiluunikaman tasolla. A.O:n hoitava lääkäri on sittemmin 11.6.2010 päivätyssä lausunnossa todennut, etteivät 20.9.2009 jälkeen ilmaantuneet alaselkäkivut johdu selän degeneratiivisistä muutoksesta vaan ovat seurausta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä tapaturman ja vahinkoseuraamuksen välisestä lääketieteellisestä syy-yhteydestä sekä siitä mahdollisesti jääneestä pysyvästä haitasta.

Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjatietojen mukaan A.O:n selässä todetut murtumamuutokset ovat syntyneet osteoporoosin olennaisella myötävaikutuksella. Pihlajamäen mukaan kuvatunkaltainen vahinkotapahtuma, ei vammamekanisminsa ja voimakkuutensa puolesta myöskään sovi aiheuttamaan terveeseen ja normaalirakenteiseen ristiluuhun tai lantion luihin murtumaa. Pihlajamäki katsoo lausunnossaan, ettei A.O:lle ole näin ollen myöskään jäänyt vahinkotapahtuman 20.9.2009 johdosta ole myöskään jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa.

Edellä selostetuilla perusteilla sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A.O:n alaselän oireilussa on kysymys tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei selän sacrum -murtumasta mahdollisesti aiheutunut pysyvä haitta ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 20.9.2009 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki ja Rusanen Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA