Tapahtumatiedot

Vakuutettu M.K. (syntynyt v.1954) kaatui 18.11.2011 aamulenkillä lomamatkalla. Hän käveli vaimonsa kanssa vasta pestyä kävelykatua, joka oli vielä yllättävän liukas. Tapahtumankuvauksen mukaan M.K.n oikea jalka luiskahti vasemmalle ja iskeytyi vasempaan jalkaan, jonka seurauksena hän kaatui suoraan oikealle kyljelleen loukaten oikean olkapäänsä. Olkapäässä diagnosoitiin kiertäjäkalvosimen repeytymä.

M.K. haki korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista ja maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön korvauspäätös

Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksessään tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toistaa asian tapahtumatiedot.

Korvauspäätöksen mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää kyseiselle alueelle kohdistuvaa varsin voimakasta vääntöä, jonka seurauksena tavallisesti syntyy lisäksi olkanivelen sijoiltaanmeno. Yhtiö toteaa, että tapaturman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu olkapäässä murtumaa tai sijoiltaanmenoa.

Päätöksessä todetaan, että lääketieteessä nykykäsityksen mukaan kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämien perussyynä ei ole ulkoinen vamma vaan kiertäjäkalvosimen rappeuma ja altistuminen kyseiselle repeämälle jo vähäisemmässäkin vahinkotapahtumassa.

Yhtiön mukaan kuvatunlaisella vammamekanismilla terveeseen olkapäähän tulisi enintään venähdysvamma, joka normaalisti paranee muutamien viikkojen aikana eikä vaadi jatkotutkimuksia tai -toimenpiteitä. Vakuutusyhtiö katsoo, että M.K:n oireiden pitkittyminen johtuu röntgen- ja ultraäänitutkimuksessa havaituista kiertäjäkalvosinjännerakenteiden rappeumamuutoksista. Näin ollen vakuutusyhtiö korvaa M.K:n oikea olkapään kipeytymisestä venähdysvamman osuuden, eli hoitokulut 21.12.2011 asti. Sen sijaan päätöksen mukaan maksusitoumusta oikean olkapään operaatioon ei vakuutuksesta voida myöntää.

Asian käsittely Vakuutus- ja rahoitusneuvonnassa

M.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja oli yhteydessä Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta pyysi asian selvittämiseksi tapauksessa lausuntoa neuvontatoimiston asiantuntijalääkäriltä Harri Pihlajamäeltä, joka katsoi lausunnossaan, että tapahtumakuvaus ja vammamekanismi huomioon ottaen tapauksessa on perusteltua korvata 23.1.2013 suoritettu tähystystoimenpide tapaturman tutkimuskuluina. Toimenpiteen jälkeinen oireilu sen sijaan liittyy asiantuntijalääkärin näkemyksen mukaan magneettikuvauksessa ja tähystystoimenpiteessä esiin tulleisiin sairaus- ja rappeumaperäisiin muutoksiin.

Edellä selostetuilla perusteilla vakuutusyhtiötä pyydettiin käsittelemään korvausasia uudelleen.

Toinen korvauspäätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoo edelleen, ettei asiassa ole perusteita korvata olkapään hoitokuluja 21.12.2011 jälkeiseltä ajalta.

Valitus

Vakuutettu oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan M.K. toistaa vaatimuksensa perusteluineen. Lisäksi hän toteaa olkapäänsä olleen täysin oireeton ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa vastineessaan korvauspäätöksissään lausutun.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvaus, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Vastineen mukaan vakuutusyhtiö katsoo, että M.K:n kiertäjäkalvosimen repeämä on johtunut sairausperäisistä rappeumamuutoksista, joten repeämä ei ole vakuutuksesta korvattavaa edellä mainitun vakuutusehdon mukaisesti. Yhtiön toteaa, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla on voinut tulla vain venähdysvammaan verrattava vamma.

Näillä perusteilla vakuutusyhtiö pitää antamaansa korvauspäätöstä oikeana.

Vakuutuslautakunnan ratkaisu

Sovellettavat vakuutusehdot

Ammattiliiton jäsenilleen ottaman kollektiivisen matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapaturma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Ehtokohdassa todetaan lisäksi, että jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottu aiheutuneen tästä tapaturmasta

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä ovatko vakuutetulle aiheutuneen hoitokulut ja etenkin olkapään kiertäjäkalvosinrepeämän leikkauskulu matkustajavakuutuksesta korvattavia.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan M.K. oli kaatunut lomamatkallaan 18.11.2011 loukaten oikean olkapäänsä. Tapahtumakuvauksen mukaan M.K. oli liukastuessaan kaatunut suoraan olkapäänsä päälle. Olkapäässä diagnosoitiin läpäisevä kiertäjäkalvosimen repeämä ylemmän lapalihaksen jänteen alueella. Magneettikuvauksessa oli tullut esiin myös kalkkeutumaan viittaavaa muodostusta olkalisäkkeen alapinnalla. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan kiertäjäkalvosinrepeämä on johtunut sairausperäisistä rappeumamuutoksista, joten repeämä ei ole vakuutuksesta korvattava.

Lautakunta toteaa, että sen arvioiminen, onko matkustajavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Edellä selostetuin perustein ja ottaen huomioon tapauksessa esitetty vammamekanismi ja myös Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkärin näkemys tähystystoimenpiteen korvattavuudesta, lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan 23.1.2012 suoritetun tähystystoimenpiteen matkustajavakuutuksesta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA