Tapahtumatiedot

A oli varannut 25.12.2011 puolisonsa B:n kanssa Välimeren-matkan. ajalle 5.-12.5.2012. A:lla oli todettu kielisyöpä joulukuussa 2010. Syöpä oli operoitu 21.12.2010 ja vielä tietyiltä osin uudelleen helmikuussa 2011, jolloin oli kuitenkin todettu enää vain arpikudosta. A:n tila oli ollut seurannassa hyvä, kunnes vuodenvaihteessa 2011 – 2012 hänellä oli alkanut kielen alainen turvotusoire ja kielenkärkeen oli tullut kiinteyttä ja aristusta. 26.1.2012 oli otettu kudosnäyte, jossa oli todettu lisätutkimuksia edellyttävä havainto. Magneettikuvassa todettiin kasvaimen uusiutuneen. A oli leikattu uudelleen 21.2.2012. Tämän jälkeen A:n sairaudentila oli pikku hiljaa hoidoista huolimatta pahentunut ja hän oli lopulta kuollut 18.10.2012.

A oli hakenut korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 21.6.2012 ja käsitellyt asian uudelleen 28.2.2013.

Yhtiö katsoo, että selvityksen mukaan A:n syöpätutkimukset ovat jatkuneen 2010 tehdyn operaation jälkeen ja A:lla on ollut syöpään liittyviä oireita. Näin ollen hänen puolisonsa on ollut tietoinen syöpäsairaudesta matkaa varatessaan. Kyseessä ei siten ole vakuutuksen tarkoittama sairastuminen, vaan matkan peruuntumisen syynä on ollut jo tiedossa ollut sairaus.

Valitus

A:n puoliso on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö on antanut vastineen 29.7.2013. Yhtiö katsoo, että yleisen käsityksen mukaan, jos syöpä uusiutuu, kyseessä katsotaan olevan sama kuin aiempi syöpä, jos kyseessä on samaa tyyppiä oleva syöpä.

Tässä tapauksessa A:n syöpä on samaa tyyppiä ja samassa kohdassa kuin aiemmin leikattu syöpä, joten kyseessä ei ole uusi syöpä ja uusi sairaus, vaan olemassa olevan sairauden uudelleen aktivoituminen.

A:n syöpä leikattiin joulukuussa 2010. Kesällä 2011 hänellä todettiin samassa kohtaa kudosmuutoksia, joiden perusteella tehtiin testejä. Lopullinen diagnoosi vuoden 2012 alussa, jolloin puoliso oli ehtinyt varata kyseessä olevan matkan. Koska syöpäkontrollit olivat jatkuneet ja syövän leikkaamisesta on kulunut alle vuosi, ei A:n voida katsoa olleen parantunut syövästä. Koska kyseessä on syöpäsairauden uudelleen aktivoituminen eikä uusi syöpäsairaus, on peruuntumisen aiheuttaneen sairauden katsottu olleen vakuutetun tiedossa matkaa varattaessa.

Olemassa olevan sairauden paheneminen tai aktivoituminen ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu sairastuminen, vaan vakuutetun katsotaan olleen tietoinen matkan peruuntumisen aiheuttaneesta sairaudesta. Näin ollen korvausta matkan peruutumisesta aiheutuneista kuluista ei korvata.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

- vakuutusehdot

- vahinkoilmoitus

- sairauskertomusmerkinnät 13.12.2010 – 18.10.2012

- B-lausunto 27.3.2012

- vapaamuotoinen lääkärinlausunto Tays, erikoislääkäri Hanna Raunio 8.4.2013

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 10 mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli kotimaasta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Ehdon 10.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen alkamista tai matkan varaamista. Vakuutus on voimassa ainoastaan silloin, kun sairaus tai vamma on ollut äkillinen eikä ole ollut tiedossa matkaa tilattaessa.

Ratkaisu

Asiassa on riidatonta, että A:lta oli leikattu syöpä joulukuussa 2010. Hän on varannut ulkomaanmatkan 25.12.2011.

Sairauskertomusmerkinnästä 17.1.2011 ilmenee, että A oli ollut silloin leikkauksen jälkeisessä kontrollissa. Hänen kielensä oli parantunut hyvin, puhe oli ollut hyvää ja ravinto oli mennyt luonnollisesti suun kautta. Lopullisessa PAD-tutkimuksessa todettiin, että syöpäkasvain oli saatu poistettua kokonaisuudessaan. A:lle oli suositeltu paikallista lisäleikkausta kielen reunasta varmuuden vuoksi. Tämä leikkaus oli ilmeisesti tehty 17.1.2011.

4.7.2011 päivättyyn sairauskertomukseen on merkitty, että PET-CT –tutkimuksessa todetut muutokset olivat todennäköisesti inflammatorisia, mitä myös kliininen löydös tukisi. A:lle oli suositeltu kontrolli-CT-tutkimusta kolmen kuukauden kuluttua.

8.4.2013 päivätystä erikoislääkäri Raunion (TAYS) lausunnosta ilmenee, että A oli ollut 26.1.2012 korvaklinikan rutiinikontrollissa. Tuolloin lääkäri oli kiinnittänyt huomiota limakalvomuutokseen, josta otettiin koepala. 6.2.2012 on merkitty, että A:n kielenkärjestä otetussa biopsiassa oli syöpäkasvain. Kasvain oli leikattu 21.12.2012.

Kuten vakuutusyhtiö on todennut, jos syöpä uusiutuu, kyseessä katsotaan yleensä olevan sama sairaus kuin aiempi syöpä, mikäli syöpä on samaa tyyppiä ja sijaitsee samassa kohdassa kuin aiempi syöpä.

Kuten vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, lopullinen diagnoosi kielisyövän uusiutumisesta oli tehty vuoden 2012 alussa (26.1.2012 otetun koepalanäytteen perusteella). A oli kuitenkin jo tätä edeltävästi 25.12.2011 ehtinyt varata matkan. Vielä heinäkuussa 2011 A:n tilassa ei ollut todettavissa mitään sellaista, joka olisi antanut viitettä siitä, että syöpä olisi uusiutunut. Koska esillä olevassa tapauksessa A:lla vuonna 2010 leikatun syövän uusiutuminen on siten todettu vasta matkan varaamisen jälkeen, kyseessä on katsottava olevan vakuutusehdon kohdan 10 mukaan korvaukseen oikeuttava vakava sairastuminen. Kysymys ei siten ole rajoitusehdon kohdassa 10.1 mukainen tilanne, jossa matkan peruuntumisen syy olisi ilmennyt ennen matkan varaamista.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA