Haku

VKL 349/06

Tulosta

Asianumero: VKL 349/06 (2007)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.06.2007

Lakipykälät: 20

Vakuutusehtojen muuttaminen Omavastuun muutos sairauskohtaisesta vakuutuskausikohtaiseksi Oliko kyse vakuutussopimuslain mukaisesta vähäisestä muutoksesta?

Lausunnonpyytäjä pyytää lautakunnan lausuntoa siitä, että vakuutusyhtiö oli muuttanut vuonna 2002 lausunnonpyytäjän lapselle otetun vakuutuksen sairauskohtaisen omavastuun vakuutuskausikohtaiseksi omavastuuksi vakuutuskauden vaihtuessa 1.1.2006. Kysymys on siitä, onko kyseiselle omavastuun laskutavan muutokselle esitetty vakuutussopimuslain 20 §:ssä tarkoitettu hyväksyttävä syy. 

Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjä toteaa, että osalle asiakkaista muutos sairauskohtaisesta omavastuusta vakuutuskausikohtaiseen omavastuuseen voi olla tervetullut. Lausunnonpyytäjä on kuitenkin ottanut vakuutuksen erityisesti pitkäaikaisten sairauksien varalta. Hänen lapsellaan on kaksi eri sairautta, atooppinen iho ja siihen liittyvät vaikeat ruoka-aineallergiat sekä astma, joihin on vakuutusta jo aiemmin käytettykin. Kun kysymys on pitkäaikaisesta sairaudesta, on vakuu­tusyhtiön ehtomuutos omavastuuasian osalta lainvastainen. Jos lausunnonpyytäjän lapsi sairastuisi kolmanteen pitkäaikaiseen sairauteen eikä tästä enää perittäisi sairauskohtaista omavastuuta, vaan vakuutuskausikohtainen omavastuu, pienenisivät korvaukset merkittävästi ensimmäisen vakuutuskauden jälkeen.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö viittaa vastineenaan yhtiön Kuluttajien vakuutustoimistolle 2.6.2006 antamaan vastineeseen.
 
Yhtiö on 2.6.2006 Kuluttajien vakuutustoimistolle antamassaan vastineessa esittänyt seuraavan. Muutoksen tärkeimpänä tavoitteena on ollut hoitokuluturvan rakenteen yhdenmukaistaminen, ja muutoksella on hillitty hoitokuluturvien maksunkorotuspaineita säästämällä asiakaspalvelu- ja korvausprosessien kustannuksia. Korvauskäsittelyssä muutoksen ansiosta työmäärä vähenee ja näin syntyy vakuutusmaksujen korotuspaineita vähentäviä säästöjä, kun enää ei tarvitse tutkia, millainen omavastuu kullakin asiakkaalla on ja onko lääketieteellisesti kyse aikaisemmin korvatusta vanhasta sairaudesta vai uudesta sairaudesta. Muutosten lähtökohtana oli myös, että vakuutusturvien sisältö ja niistä maksettavat korvaukset kokonaisuutena arvioiden eivät muutu olennaisesti.
 
Muutos on asiakkaiden kannalta hyvä. Asiakas maksaa nyt vain yhden omavastuun vakuutuskaudessa, kun aikaisemmin jokaisesta eri sairaudesta ja tapaturmasta vähennettiin joka kerta uusi omavastuu. Asiakkaat tietävät aina etukäteen vakuutuskausikohtaisen omavastuun suuruuden ja voivat siten varautua siihen. Ennen omavastuun muutosta alkaneiden sairauksien ja tapaturmien hoitokuluista, joista on jo kerran vähennetty sairaus- tai tapaturmakohtainen omavastuu, ei vähennetä vakuutuskausikohtaista omavastuuta. Jos vakuutettu sairastuu uuteen pitkäaikaiseen sairauteen, korvauksesta vähennetään vakuutuskausikohtainen omavastuu. Kun saman vakuutuskauden aikana haetaan korvausta useammasta sairaudesta tai tapaturmasta, omavastuu vähennetään vain kerran.
 
Yhtiö on katsonut, että koska se ei ole muuttanut hoitokuluturvan korvausperusteita, omavastuumuutoksella ei ole vaikutusta hoitokuluturvasta maksettavien korvausten laajuuteen ja näin ollen kyseessä on vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentin kannalta vähäinen muutos, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Kysymyksenasettelu
Esillä oleva vakuutus on henkilövakuutus eikä henkivakuutus, jonka ehtojen muuttamiseen sovellettaisiin vakuutussopimuslain 20 § 3 momenttia, johon yhtiö on vedonnut.
 
Vakuutussopimuslain 20 § 2 momentin mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.
 
Esillä olevassa asiassa vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että sillä olisi ollut vakuutusehdoissa määrätty ja vakuutussopimuslain 20 § 2 momentissa tarkoitettu peruste muuttaa vakuutusehtoja.
 
Vakuutussopimuslain 20 § 4 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
 
Kysymys on näin ollen siitä, onko ehtomuutosta pidettävä vakuutussopimuslain 20 § 4 momentissa tarkoitetulla tavalla vähäisenä.
 
Tapauksen arviointi
Vakuutusyhtiö on muuttanut 1.1.2006 alkaen sairausvakuutuksen omavastuun sairauskohtaisesta vakuutuskausikohtaiseksi. Yhtiön 2.6.2006 esittämät perustelut ehtomuutokselle ovat sinänsä asianmukaiset eräissä tilanteissa. Jos kuitenkin kysymys on sellaisesta sairaudesta, jonka osalta aiheutuu korvattavaa hoitokulua useamman kuin yhden vakuutuskauden aikana, kuten esimerkiksi on tyypillisesti tilanne astman ja atooppisen ihottuman sekä muiden pitkäkestoisten sairauk­sien osalta, vakuutusyhtiön omavastuuta koskeva muutos on vakuutetun kannalta epäedullinen. Pitkäaikaisen sairauden perusteella maksettavista korvauksista tulee vähennettäväksi jokaisen vakuutuskauden aikana uusi omavastuu, kun sairauskohtaisen laskemistavan mukaan omavastuu vähennettäisiin vain kerran sairautta/vakuutustapahtumaa kohden. Kyseessä ei siten ole vakuutussopimuslain 20 §:n 4 momentissa tarkoitetulla tavalla vähäinen muutos, jolla ei olisi olennaista vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
 
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ehtomuutosta vakuutussopimuslain 20 §:n 4 momentin vastaisena. Koska kyseinen säännös on pakottava, lautakunta suosittaa vakuutus­yhtiötä palauttamaan lausunnonpyytäjään nähden sopimustilanteen sellaiseksi kuin se oli ollut ennen kiistan kohteena olevaa 1.1.2006 toteutettua ehtomuutosta.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle ja Korpiola sekä varajäsenet Sibakov ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia