Tapahtumatiedot

A (s. 1954) sairastaa mm. astmaa ja vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia. Keuhkoahtaumataudin hoitoon on ollut käytössä Prednisolon-kortisonivalmiste. Koska kortisoni voi vaikuttaa alentavasti luuntiheyteen, on vuonna 2006 aloitettu osteoporoosin ehkäisemiseksi bisfosfonaattilääkitys (Fosavance). Loppuvuodesta 2011 A:lla oli useamman kuukauden vaivaa molempien lonkkien alueella. Kävelykeppi luiskahti 12.12.2011 ja A:n oikea reisiluu murtui ilman selvää kaatumistapaturmaa. Reisiluun murtumaa epäiltiin Fosavance-lääkkeen aiheuttamaksi. A haki vahingosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, ettei A:n reisiluun murtuman ja Fosavance-lääkkeen käytön välillä ollut todennäköistä syy-yhteyttä. Yhtiö piti todennäköisempänä, että reisiluun murtuman syynä oli osteoporoosi, johon pitkäaikainen kortisonilääkkeen käyttö oli myötävaikuttanut. Kortisonilääkitys oli kuitenkin A:n perussairauden (keuhkoahtaumataudin) laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen ollut välttämätöntä riskinottoa, koska kortisoni suurina annoksina oli ollut ainoa A:n hengitystoimintaa riittävästi helpottava lääke. Välttämättömästä riskinotosta aiheutuneita vahinkoja koskevan rajoitusehdon vuoksi A:lle aiheutunut osteoporoosi ja reisiluun murtuma eivät tulleet korvattaviksi lääkevahinkona.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Fosavance on määrätty osteoporoosin ennaltaehkäisemiseksi, eikä A:lla ole osteoporoosia todettukaan. Vähän ennen vahinkoa A oli käynyt luuston mittauksessa ja luuston oli todettu olevan kunnossa. Toisin kuin vakuutusyhtiö on päätöksessään esittänyt, A:lla ei ole todettu korkeaa verenpainetta tai diabetesta. Tupakkaa A on polttanut, mutta on lopettanut polttamisen muistaakseen vuoden 2006 lopussa. A haluaa korostaa, ettei 12.12.2011 kaatunut, vaan reisiluu vain yhtäkkiä katkesi. A katsoo, että reisiluun murtuma tulee korvata Fosavancen aiheuttamana lääkevahinkona.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Syy-yhteys Fosavance-lääkkeen käytön ja reisiluun murtuman välillä ei ole todennäköinen. Todennäköistä on, että Prednisolon-lääkkeen käyttö on myötävaikuttanut osteoporoosin syntyyn, mutta tältä osin on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta. Vahinko ei kuulu korvattavaksi lääkevahinkovakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 11.3.1997–25.7.2013.

Kirurgian sairauskertomusmerkinnän 12.12.2011 mukaan A on tuotu ambulanssilla päivystykseen oikean lonkan vamman vuoksi. A:lla on todettu reisiluun sarvennoisten alapuolinen (subtrokanteerinen) murtuma. A:lla on ollut pidemmän aikaa vaivaa molemmista lonkista, etenkin oikeasta lonkasta. Alaraaja on ollut välillä pettää alta molemmin puolin kivun takia; kivun syyksi on epäilty nivelrikkoa. A on 12.12.2011 ollut asioimassa kodin ulkopuolella, kun kävelykeppi on jollain tavalla luiskahtanut tai antanut periksi ja oikea alaraaja päässyt jotenkin poikkeavasti ottamaan painoa, jolloin on tuntunut kova kipu. Murtuma on päädytty korjaamaan ydinnaulauksella.

Keuhkolääkärin konsultaatiovastauksen 16.12.2011 mukaan A sairastaa keuhkoahtaumatautia ja astmaa ja hänellä on krooninen hengitysvajaatoiminta. Käytännössä vuodesta 2006 lähtien A ei ole pystynyt laskemaan Prednisolon-annosta alle 20 mg:aan. Alendronaatti (Fosavance) on aloitettu vuonna 2006, käyttö on ilmeisesti ollut epäsäännöllistä. Vuosi sitten on tehty luuntiheysmittaus, joka on ollut normaali. Osteopeniaan viittaavaa ei ole todettu. Huomioiden korkea, pysyvä steroidiannos, on bisfosfonaatin käyttöä kuitenkin päädytty jatkamaan. Kortisonilääkityksen lisäksi A:lla on ollut käytössä Atrovent- ja Atrodual-lääkkeet sekä kaksoispaineventilaattori (BiPAP) ilman lisähappea.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle aiheutunut reisiluun murtuma korvata lääkevahinkona.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Rajoitukset) alakohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen ja saattaisi aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Asian arviointi

1) Todennäköinen syy-yhteys Fosavance-lääkkeen käytön ja reisiluun murtuman välillä

Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Tämä tarkoittaa, että vahingolla voi olla useita mahdollisia syitä, mutta lääkkeen käyttö on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon lääkkeellä hoidettava sairaus tai vamma, korvauksen hakijan muut sairaudet ja kokonaisterveydentila, hänen saamansa hoito ja hoitotoimenpiteet sekä kyseinen lääke ja muu mahdollinen lääkitys. Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella. Pelkästään ajallinen yhteys eli se seikka, että oireet ovat ilmaantuneet lääkkeen käytön aikana, ei riitä todistamaan lääkkeen käytön ja vahingon välistä todennäköistä syy-yhteyttä.

A:lla käytössä ollut Fosavance on bisfosfonaattivalmiste, jota käytetään osteoporoosin hoitoon. A:lle lääke on määrätty ennaltaehkäisevästi, koska hänellä pitkäaikaiskäytössä ollut kortisonivalmiste voi haurastuttaa luuta. Bisfosfonaatit vaikuttavat estämällä luuta hajottavien solujen eli osteoklastien toimintaa. Bisfosfonaattilääkityksen vaikutuksesta luu vahvistuu, mutta samalla se myös kovettuu ja voi menettää joustavuuttaan. Joillakin bisfosfonaattien käyttäjillä on havaittu epätyypillisiä reisiluun murtumia, jotka ovat syntyneet vähäisen rasituksen tuloksena. Näissä tapauksissa bisfosfonaattihoito on yleensä ollut pitkäaikaista. Kyseessä on kuitenkin harvinainen haittavaikutus (voi esiintyä harvemmalla kuin 1 käyttäjällä 1000:sta).

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla pitkäaikaiskäytössä ollut kortisonilääkitys heikentää luun laatua, mutta ei välttämättä luun tiheyttä. Kortisonin aiheuttamat muutokset eivät välttämättä näy luuntiheysmittauksissa. Pitkittyneeseen kortisonihoitoon liittyy huomattavasti suurentunut murtumariski. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisimpänä, että A:lla todettu reisiluun murtuma on aiheutunut pitkäaikaisesta kortisonilääkityksestä. Murtuma ei siten tule korvattavaksi Fosavance-lääkkeen aiheuttamana lääkevahinkona.

2) Välttämätön riskinotto -rajoitusehdon tulkinta

Vakuutusyhtiö on Vakuutuslautakunnan tavoin katsonut, että A:lla todettu reisiluun murtuma on todennäköisesti pitkäaikaisen kortisonilääkityksen aiheuttama. Yhtiö on kuitenkin katsonut, että kortisonilääkityksessä on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta.

Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Keuhkoahtaumatauti on keuhkojen pitkäaikainen sairaus, jossa ilmaa keuhkoihin kuljettavat keuhkoputket ovat ahtautuneet. Keuhkoahtaumataudin yhteydessä esiintyy yleensä keuhkolaajentumaa ja pitkäaikaista (kroonista) keuhkoputkien tulehdusta. A sairastaa Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan vaikeaa keuhkoahtaumatautia ja astmaa ja hänellä on krooninen hengitysvajaatoiminta. Ottaen huomioon A:n sairauksien laadun ja vaikeusasteen Vakuutuslautakunta katsoo, että kortisonilääkityksessä on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta. Kysymyksessä on vahinko, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Jokelainen

Järvinen

Paakkari

Soinila