Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1977) hakeutui 24.1.2013 yleis- ja verisuonikirurgian erikoislääkärin vastaanotolle hiustenlähdön, stressin ja uupumuksen takia. A:lla epäiltiin lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoimintaa. A sai ruokavalio- ja lisäravinneohjeita ja tutkimus- ja hoitomääräyksen mm. lisämunuaisen stressitestiin. A haki lisämunuaisen stressitestistä korvausta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei lisämunuaisen stressitestinä käytetty sylkitesti ollut yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi, mikä on vakuutusehtojen mukainen tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuuden edellytys. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että toinen vakuutusyhtiö korvaa samaisen sylkitestin asiakkailleen katsoen, että Sa-Korsol-testi on validi tutkimusmenetelmä. A:n oma vakuutusyhtiö on korvannut testin A:n sisarelle, mutta ei A:lle. Sylkitestiä kortisolien mittauksessa käyttävät myös HUSLab sekä Suomen Akatemian rahoittama tutkimus työhyvinvoinnista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että lisämunuaisille on lääketieteessä olemassa ns. dexametason-koe sekä HUSLab:n sylkitesti. Nämä tutkimukset ovat lääketieteessä yleisesti hyväksyttyjä. A:lle tehty, Great Smokies -laboratorion (USA) analysoima sylkitesti on tarpeeton tutkimus, jota ei voida pitää vakuutusehtojen mukaisena välttämättömän sairauden selvittämiseksi tehtävänä tutkimuksena. A:ta hoitava lääkäri on 27.3.2013 laatimassaan lisäselvityksessä verrannut tehtyä tutkimusta HUSLab:n sylkitestiin (Sa-Korsol, klo 23–24), joka on sensitiivisen Cushingin oireyhtymän (hyperkortisolismin) seulontatutkimus. Kyseessä on aivan eri tutkimus kun A:lle tehty lisämunuaisen stressitesti. A:lle tehty testi liittyy funktionaaliseen lääketieteen suuntaukseen, jossa käytetään myös sellaisia tutkimuksia ja hoitoja, joiden tehoa ei ole kliinisin tutkimuksin selkeästi osoitettu ja jotka eivät siis yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan ole välttämättömiä sairauden tutkimiseksi.

Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan korvataan vain Suomessa syntyneitä sairauskuluja. Kysymyksessä on ollut USA:ssa tehty tutkimus, joten myös siitä aiheutunut kulu katsotaan USA:ssa syntyneeksi. Se, että yhdysvaltalainen yritys on laskuttanut kulun suomalaiselta yritykseltä, joka on edelleen laskuttanut kulun A:lta, ei vaikuta tulkintaan. Tälläkään perusteella sylkitestin kustannukset eivät kuulu vakuutuksesta korvattaviksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri Heikki Sahalta.

Saha toteaa lausunnossaan, että A:lle on 19.4.2013 määrätty Sa-Korsol-sylkitesti epäillyn lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnan vuoksi. Saha toteaa, ettei kyseinen tutkimus ole yleisesti hyväksytyn käsityksen mukaan välttämätön tai edes aiheellinen, kun epäillään lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoimintaa. Lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoimintaa epäiltäessä perustutkimus on aamulla otettu seerumin kortisolin pitoisuus (S-Korsol-tutkimus). Syljestä määritettävää Sa-Korsol-tutkimusta voidaan käyttää hyperkortisolismin (kortisonin ylituotanto) seulontatutkimuksena. Syljen kortisolin mittaaminen klo 23 (näyte kotona kerättynä) onkin jo hyväksytty muiden tutkimusten ohella, kun halutaan seuloa lisämunuaisen kuorikerroksen ylitoimintaa (Cushingin oireyhtymä, hyperkortisolismi).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko USA:ssa analysoitu, syljestä tehtävä ns. lisämunuaisen stressitesti korvata sairauden tutkimus- tai hoitokuluna A:n sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet, kohdassa 70.2 mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla. (…)

Ehtojen kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan A:n sairausvakuutuksesta korvataan Suomessa syntyneitä, vakuutetun sairaudesta tai vammasta aiheutuneita tutkimus- tai hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla on epäilty lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoimintaa, jonka tutkimiseksi hänelle on määrätty Sa-Korsol-sylkitesti. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan po. testi on hyväksytty lisämunuaisen kuorikerroksen ylitoiminnan seulonnassa. Sen sijaan lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnan tutkimiseksi testi ei ole välttämätön tai edes aiheellinen. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asian ratketessa edellä kerrotulla perusteella Vakuutuslautakunta ei ota kantaa siihen vakuutusyhtiön väitteeseen, että kyseessä ei olisi Suomessa syntynyt kulu.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov