Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1965) putosi 11.12.2009 portaissa. A:n jalka lipesi ja hän liukui viisi porrasta takapuolellaan alas. A:n alaselkä ja oikea pakara kipeytyivät. Lisäksi A:n vasen käsi jäi pudotessa kiinni kaiteeseen ja olkavarsi kipeytyi. Tapaturman jälkeen alkaneiden, pitkäaikaisten oikean alaraajan ja alaselän vaivojen johdosta tehtyjen tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden kuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle sattunut vahinkotapahtuma oli sinänsä vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Yhtiö katsoi, että A:n tutkimuksen ja hoidon tarve olivat syy-yhteydessä tapaturmaan 7.1.2010 saakka. Tämän jälkeen tutkimukset ja hoidot liittyivät yhtiön kannan mukaan tapaturmasta riippumattomiin rappeumamuutoksiin: oikean takareiden jännekiinnityskohdan irtaumaan ja tulehtumaan ja molemmissa pakaroissa todettuun takareiden koukistajajänteiden tulehtumaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut polven koukistajalihasten pääosan irtoaminen istuinkyhmykiinnityksestään, mikä on ollut hoidon ja tutkimuksen tarpeen syy. Diagnoosi on viivästynyt, koska tutkimukset on aluksi keskitetty selän ja lonkkien alueelle. Lihaskiinnityksen irtoama korjattiin leikkauksella, minkä jälkeen A on toipunut hyvin. A vaatii korvausta oireistosta aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

A:n jatkuvaa alaselän ja lonkkien oireilua on tapaturman jälkeen vuosien ajan tutkittu poissulkevin tutkimuksin eri tutkimusmenetelmillä. A:lla on todettu sairausperäisinä löydöksinä lannerangan rappeuma, iskiaskipu, oikean lonkan limapussin tulehtuma, lonkkien kiputila sekä oikean pakaranseudun jännetulehdus. Tammikuussa 2014 tehdyssä oikean lonkan magneettikuvauksessa on todettu oikean takareiden jännekiinnityskohdan irtaumaa ja tulehtumaa. Tämä löydös johtuu yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tapaturmasta riippumattomasta takareiden koukistajajänteiden rappeumasta ja tulehtumasta. Tapaturmaperäisiä muutoksia tässä tutkimuksessa ei ole todettu. Myös pitkä aikaväli tapaturman ja löydöksen välillä puhuu tapaturmaperäisyyttä vastaan.

Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on ollut ohi 7.1.2010 mennessä. Yhtiö toteaa korvanneensa hoitokuluja vielä tämän jälkeen virheellisesti 13.8.2010 saakka. Näitä korvauksia ei kuitenkaan ole peritty takaisin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 20.5.2014 ja 3.9.2014 ja sairauskertomustekstejä 11.12.2009–19.11.2014.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 11.12.2009 mukaan A on samana päivänä pudonnut portaissa 5 askelmaa. Vasen yläraaja on jäänyt kaiteeseen kiinni ja olkapää ja olkavarsi kipeytyneet. Lisäksi A on liukunut portaita alas takapuolellaan ja alaselkä ja oikea pakara ovat kipeytyneet. A on myös taittanut oikean jalan II ja III varpaat. Vastaanotolla on todettu tunnustellen kipua vasemman olkapään etuosassa. Sivunosto- ja taivutusliikkeet ovat onnistuneet hyvin. Olkavarren takaosan lihakset ovat tunnustellessa hieman aristaneet; verenpurkaumaa ei ole todettu. A:lle on ohjeistettu varpaiden osalta kovapohjaisten kenkien käyttö; muuten on jääty seuraamaan vammojen tilannetta. Kontrollikäynneillä 30.12.2009 ja 11.2.2010 on todettu ristiselkäkipua, joka on säteillyt oikealle pakaraan ja varvastasoon saakka. A on ohjattu kirurgin konsultaatioon. 27.3.2010 on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu lanneselän rappeumamuutoksia. Röntgentutkimuksessa 5.5.2010 on todettu ensimmäisen ja toisen lannenikaman välilevyn madaltuminen. A:lle on tehty 14.9.2010 hermoratatutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä.

A on 7.1.2011 ollut fysiatrin tutkittavana oikeaan alaraajaan säteilevän oireen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu ontumista. Hermojuurikireyttä tai taso-oiretta ei ole todettu. Oikealla sarvennoisen seudussa ja vastustetussa loitonnuksessa loitontajan kiinnityksessä on todettu tunnustellen arkuutta. Kontrollikäynnillä 5.4.2011 on todettu oikean jalan puutumista sen varassa yhdellä jalalla seisoessa. Vasemmalla jalalla seisonta on aiheuttanut kipua alaselkään. A on ohjattu fysioterapiaan. Tilanteen edelleen jatkuttua A on 23.12.2011 ollut kirurgin vastaanotolla. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on tehty lannerangan magneettitutkimus, jossa on todettu kolmen nikamavälin lievä välilevyrappeuma. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu oikealla hermojuurikireyttä 70 asteessa, tasolöydöstä ei ole tehty. Lonkan ulkokierto on ollut hieman aristava. Puhelinkontaktia 9.3.2012 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on tehty vasemman lonkan magneettikuvaus, jossa ei ole todettu vaurioita. Reiden takaosan lihaskiinnityksessä on todettu kalkkeumaa, mutta ei repeämää. Keskimmäisen pakaralihaksen sarvennoisen kiinnityksessä on todettu pieni repeämä. Ortopedin vastaanottokäyntiä 30.5.2012 koskevan sairauskertomustekstin mukana ortopedi on arvioinut, että vasemman lonkan oireisto ei vaadi toimenpiteitä. A:n on arvioitu edelleen hyötyvän fysioterapiasta. A:lla on sittemmin ollut useita hoito- ja tutkimuskäyntejä oikean sarvennoisen seudun limapussiärsytyksen (7.8.2012, 29.8.2012, 17.9.2012, 10.9.2013, 19.9.2013) ja lanneselkäperäisten oireiston (25.4.2013, 20.9.2013, 2.10.2013, 3.10.2013, 15.10.2013) sekä polven alkavan nivelrikkokehityksen (15.8.2012) johdosta.

A on 12.10.2012 ollut kirurgin arviossa oikean lonkan kipuoireiston vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu lonkan tunnustelussa ulkosivulla arkuutta. Vastustettu sisäkiertovoima on ollut olematon. Ulkosivulla on tuntunut pientä kipua; nivuskipua ei ole ollut. Hoidoksi on ohjeistettu lihastoimintojen vahvistaminen. Työterveyslääkärin vastaanotolla 20.11.2012 on suositeltu työtehtävien keventämistä. Oireilun vuoksi on 9.9.2013 tehty uusi hermoratatutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavaa, sekä oikean pakaran ja lonkan alueen ultraäänitutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavuuksia oikean pakaran alueen lihaksissa. Kirurgin arviossa 18.11.2013 ei kliinisessä tutkimuksessa ole todettu lanneselän osalta poikkeavia löydöksiä. Oikean lonkan liikerajoitteiden johdosta A on ohjattu oikean lonkan magneettitutkimukseen. Tutkimus on tehty 10.1.2014 ja siinä on todettu reiden takaosan lihasten kiinnityksen osittainen repeämä. Ortopedin E-lausunnon 30.9.2014 mukaan A:lla on todettu oikean polven taivutusvoiman ja lonkan ojennusvoiman selkeä alentuminen vasempaan puoleen verrattuna, arkuutta istuinkyhmyn seudussa sekä kipua istuessa sen alueella. Toimenpidekertomuksen 9.10.2014 mukaan A:lla on todettu selkeä reiden takaosan lihasten istuinkyhmyn kiinnityksen repeämä ulko- ja keskiosastaan. Repeämä on kiinnitetty kahdella ankkuriompeleella. Kontrollikäynnillä 19.11.2014 kävely on sujunut hyvin, kipuja ei ole ollut ja polven taivutusvoima ja lonkan ojennusvoima ovat olleet selkeästi parantuneet. A:lle on tehty fysioterapialähete ja annettu ohjeet omatoimiseen kuntoutukseen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu tunnustellen oikean pakaran lihaksen ja lanneselän alaosan arkuutta. Myöhemmässä seurannassa on ilmennyt oireistoa lanneselän ja oikean sarvennoisen seudun limapussiärsytyksen johdosta, mitä Karjalainen pitää sairausperäisinä tiloina. Näihin ja polven nivelrikkokehitykseen liittyviä tutkimus- ja hoitokäyntejä ei voida pitää tapaturmasta johtuvina.

Oikean takareiden oireiston selvittely on käynnistynyt uudelleen ortopedin vastaanottokäynnillä 18.11.2013. Magneettitutkimuksessa 10.1.2014 todettua oikean takareiden lihaskiinnityksen repeämää on Karjalaisen näkemyksen mukaan pidettävä vahinkotapahtuman aiheuttamana, vaikkakaan hoitojen alkuvaiheessa ei ole tehty lisäselvityksiä oikean takareiden osalta. Vahinkoon liittyvinä on perusteltua korvata ne tutkimukset ja hoidot, jotka eivät liity lanneselän, oikean sarvennoisen seudun limapussiärsytyksen ja polvioireiden tutkimukseen ja hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin A:n tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 11.12.2009 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukana A on 11.12.2009 pudonnut portaissa ja liukunut portaita alas takapuolellaan. Vahinkotapahtuman jälkeen ovat kipeytyneet mm. A:n alaselkä ja oikea pakara. A:ta on tämän jälkeen tutkittu ja hoidettu mm. lanneselän ja oikean lonkan ja alaraajan oireiston vuoksi. Magneettitutkimuksessa 10.1.2014 on todettu oikean takareiden lihaskiinnityksen repeämä, joka on korjattu toimenpiteessä 9.10.2014.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, joiden perusteella lautakunta pitää todennäköisenä, että A:lla todettu ja 9.10.2014 korjattu lihaskiinnityksen repeämä on syy-yhteydessä 11.12.2009 sattuneeseen tapaturmaan ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan tähän vammaan liittyvät tutkimukset ja hoidot. Sen sijaan tapaturmasta riippumattomiin muutoksiin eli lanneselkäoireistoon (käynnit 25.4.2013, 20.9.2013, 2.10.2013, 3.10.2013, 15.10.2013), oikean sarvennoisen seudun limapussiärsytykseen (käynnit 7.8.2012, 29.8.2012, 17.9.2012, 10.9.2013 ja 19.9.2013) ja polven alkavaan nivelrikkoon (käynti 15.8.2012) liittyvät tutkimukset ja hoidot eivät lautakunnan näkemyksen mukaan kuulu tapaturmavakuutuksen korvauspiiriin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen oikean takareiden lihaskiinnityksen repeämän johdosta suoritetuista tutkimuksista ja hoidoista asianmukaisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov