Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) oli 16.2.2012 hiihtämästä tultuaan kävelemässä portaita alas autolle. Sukset olivat oikealla olkapäällä ja sauvat vasemmassa kädessä. A:n jalka lipesi, hän menetti tasapainonsa ja kaatui vasemmalle kyljelleen, minkä jälkeen vasen kylki, olkapää ja ranne kipeytyivät. Sittemmin oireilua oli erityisesti vasemmassa peukalossa. A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja sekä päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä 31.7.2012 saakka. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö katsoi, että A:n hoidon ja tutkimuksen tarve sekä työkyvyttömyys johtuivat tapaturmasta riippumattomasta vasemman peukalonivelen nivelrikosta tai nivelkulumasta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta hoito- ja tutkimuskuluista 31.7.2012 jälkeiseltä ajalta, päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä 31.7.2012 jälkeiseltä ajalta sekä pysyvän haitan korvausta. Tapaturman yhteydessä A on loukannut vasemman kätensä ja etenkin sen peukalon. Ennen tapaturmaa A:n vasen käsi on ollut oireeton ja tapaturman jälkeen se on vaatinut peukalon jäykistysleikkauksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman peukalon venähdys ja sivusidevaurio, joiden osuus on tullut korvatuksi 31.7.2012 mennessä. Pysyvää haittaa tapaturmavammasta ei ole jäänyt. Oireilu 31.7.2012 jälkeen johtuu magneettitutkimuksessa 7.3.2012 todetusta vasemman peukalonivelen nivelrikosta sekä peukalon kämmenluun tyven nivelkulumasta, jotka eivät liity korvattavaan tapaturmaan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 16.2.2012, 2.3.2012, 17.4.2012, 24.5.2012 ja 31.10.2013, 30.11.2013 päivätty vakuutuslääketieteellinen asiantuntijalausunto, sairauskertomustekstejä ajalta 24.7.2012–20.2.2014, magneettitutkimuslausunto 7.3.2012 sekä A-todistukset 2.3.2012, 23.3.2012, 18.4.2012 ja 26.4.2012.

Tapaturman jälkeistä ensimmäistä lääkärikontaktia koskevan E-lausunnon 16.2.2012 mukaan A on kaatunut hiihtämästä tullessaan ja vasen olka/olkavarsi on jäänyt alle. Kipuoireistoa on erityisesti ollut olkapäässä, mutta röntgentutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. Peukalon välikämmenluun tyvinivelessä on todettu tunnustellen diffuusisti arkuutta ja röntgentutkimuksessa lievää rappeumaa. Vastaanottokäynnillä 2.3.2012 on tehty lähete magneettitutkimukseen peukalon välikämmenluun voimakkaan aristuksen vuoksi. Magneettitutkimuslausunnon 7.3.2012 mukaan vasemman käden magneettitutkimuksessa on todettu peukalon välikämmenluun tyvinivelen kyynärluunpuoleisen sivusiteen osittainen repeämä, rustopintojen huomattavat nivelrikkomuutokset ja skleroosia nivelpinnoilla, pienet rappeumaperäiset kystamuutokset ja hohkaluuturvotusta. Vastaanottokäynnillä 17.4.2012 peukalon tyvinivelessä ei todettu epävakautta, mutta välikämmenluun tyvinivelessä todettiin lievää löysyyttä, molemmissa tunnustellen arkuutta. Hoitoa on jatkettu ranne-peukalolastan käytöllä. Vastaanottokäynnillä 24.5.2012 peukalo on mennyt parempaan suuntaan, mutta mitään vääntämistä peukalo ei kestä. Peukalon vääntö kämmenselän puolelle on aiheuttanut kipua. Hoitoa on jatkettu kämmenluun tyveä paremmin tukevalla peukalotuella. Kontrollikäynnillä 24.7.2012 kämmenluun tyvinivel on ollut tunnustellen aristava, mutta vakaa ja kliinisesti tukeva. Hoitoa on edelleen jatkettu peukalotuella.

31.10.2013 on esitetty tilanteen hoitamista kämmenluun tyvinivelen luudutuksella. A:n hoitava käsikirurgi katsoo E-lääkärinlausunnossa 31.10.2013, että oireilussa on kyse nivelsiteen repeämästä ja sen aiheuttamista nivelmuutoksista, joista jää pysyvä haitta. Luudutustoimenpide on tehty 8.1.2014.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A on vahinkotapahtuman yhteydessä saanut vasemman kyljen ja olan kolhut ja peukalon venähdyksen. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa on todettu peukalon tyvinivelen ja kämmenluun tyvinivelen arkuutta ja siinä lievää löysyyttä, röntgentutkimuksessa kämmenluun lievää rappeumaa. Magneettitutkimuksessa 7.3.2012 on todettu kämmenluun tyvinivelen kyynärluun puoleisen sivusiteen osittainen repeämä ja huomattavat rustopintojen nivelrikkomuutokset. Nivelrikkomuutokset ovat ennen tapaturmaa pitkän ajan kuluessa syntyneitä, sairausperäisiä muutoksia, joihin tapaturmalla ei ole ollut osuutta. Tapaturmavammojen osuutena on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 24.7.2012 sekä työkyvyttömyys 31.7.2012 saakka. Tämän jälkeinen oireilu on johtunut nivelrikosta. Tapaturman seurauksena A:lle ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä ajalta A:n vasemman peukalon tutkimuksen ja hoidon tarve sekä siitä johtunut työkyvyttömyys ovat olleet syy-yhteydessä 16.2.2012 sattuneeseen tapaturmaan sekä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 3.2 (Päiväkorvaus) mukaan oikeus päiväkorvaukseen työkyvyttömyysajalta syntyy, kun vakuutettu tulee työkyvyttömäksi päiväkorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. (…)

Ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. (…) Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. (…)

Yleistä syy-yhteydestä

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 16.2.2012 kaatunut ja loukannut vasemman kyljen, olkapään ja peukalon. Peukalossa on sittemmin todettu osittainen sivusiteen repeämä ja runsaita nivelrikkomuutoksia. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että nivelrikko on pitkän ajan kuluessa kehittyvä sairausperäinen tila, joka ei ole voinut aiheutua 16.2.2012 sattuneen tapaturman yhteydessä. Nivelrikko ei siten oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutuneen peukalon tyvinivelen venähdyksen ja sivusiteen osittaisen repeämän osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 31.7.2012 mennessä. Tämän jälkeinen oireilu, kämmenluun tyvinivelen jäykistysleikkauksen tarve ja peukaloon jäänyt haitta johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairauskehityksestä. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön antamat korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaisia.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov