Haku

VKL 344/15

Tulosta

Asianumero: VKL 344/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.11.2016

Lääketieteellinen syy-yhteys. Työkyvyttömyyden kesto.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1985) on loukannut päänsä 17.7.2014 tilanteessa, jossa pienkuormaajan kauha on irronnut ja osunut vakuutetun päähän. Vakuutettu hakeutui samana päivänä sairaalaan, jossa häntä hoidettiin päävamman vuoksi. Hänet kotiutettiin sairaalasta samana päivänä. Tapaturman jälkeen vakuutettu alkoi kärsiä neurologisista ja neuropsykologisista oireista, jonka johdosta hän myös oli kyvytön suoriutumaan maataloustöistä. Vakuutettu oli sairauslomalla 100 %:n työkyvyttömyyden perusteella 31.1.2015 asti ja sen jälkeen 50 %:n työkyvyttömyyden perusteella.

Vakuutettu haki korvausta työansionmenetyksestä yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö suoritti A:lle päivärahakorvausta 16.11.2014 asti, jonka jälkeen yhtiö katsoi, ettei työkyvyttömyys aiheutunut enää 17.7.2014 tapaturmasta, vaan tapaturmasta riippumattomista syistä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A toteaa valituksessaan olleensa vahinkotapahtumasta alkaen sairauslomalla kokopäiväisesti aina 31.1.2015 asti ja sen jälkeen hän ollut 50 %:sti työkyvytön 31.8.2015 asti, jonka jälkeen neurologi arvio tilanteen uudelleen. A selventää, että hänen työhönsä kuulu maataloustyöt omalla maatilalla, minkä lisäksi hän työskentelee ajokoneen kuljettajana. Tapaturman jälkeen ajokonetta on kuljettanut sijainen, lukuun ottamatta lyhyttä jaksoa kevättalvella. Maataloustöiden hoitamiseksi touko-heinäkuun aikana A:n apuna oli harjoittelija ja myös A:n vaimo jäi osa-aikaisesta työstään kotiin auttamaan maataloustöissä. A kertoo työpäivien olleen ennen tapaturmaa erittäin pitkiä, mutta tapaturman jälkeen hän ei ole jaksanut tehdä yhtään samanlaista päivää. A uupuu työssään helpommin, niskat jumittavat ja keskittymiskyky on huonompi kuin ennen.

Lisäkirjelmissään A kuvailee seikkaperäisesti, miten hänen jaksamisensa ja työkykynsä on huonontunut tapaturman jälkeen. Kirjelmistä ilmenee, että A ja hänen puolisonsa ovat joutuneet turvautumaan ulkopuoliseen työvoimaan tilan pyörittämisessä. Myös A:n puoliso on joutunut luopumaan tilan ulkopuolisista töistään lähes kokonaan miehensä heikentyneen työkyvyn vuoksi.

Edellä mainituin perustein A vaatii edelleen päivärahaa korvattavaksi sairausloman loppuun asti viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen laatimassaan lisäkirjelmässään A kertoo aivovammasta johtuvien oireiden helpottaneen, mutta niskat vaivaavat edelleen, mikä estää edelleen normaalin työnteon. Kirjelmässä todetaan A:n käyneen ensimmäisen kerran fysiatrin vastaanotolla 4.11.2014, jolloin hänellä diagnosoitiin kaularangan nyrjähdys tai venähdys ja kuntoutus aloitettiin 20.11.2014. Näin ollen vakuutusyhtiö on katsonut A:n olleen täysin työkyinen ennen kuntoutuksen aloittamista, vaikka hänellä ei ole tapaturman jälkeen ollut ainuttakaan täysin oireetonta päivää eikä samanmittaista työpäivää kuin ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.  Yhtiö katsoo edelleen, ettei perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ole. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen.

Yhtiö toteaa, lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut aivotärähdys, pään haava ja tension neck –tyyppinen kaularangan kiputila. Selvityksen perusteella A:lla ei ole tapaturmapäivänä todettu tajuttomuutta. A on myös itse liikkunut tapaturmapaikalta noin 100 metrin matkan pyytämään apua. Yliopistollisessa sairaalassa hänen yleistilansa todettiin olevan hyvä ja tajunnantason normaali. Myöskään pään ja kaularangan kuvantatutkimuksissa ei todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. A:lle määrättiin sairaslomaa ensivaiheessa kolmen päivän ajalle, eli 20.7.2014 asti. Myös alkuvaiheen hoitokuvausten jälkeen A:n tilassa kuvataan toipumista tapahtuneen.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan lääketieteellinen selvitys viittaa lähinnä lieväasteisiin tapaturmavammoihin, joista ei enää 16.11.2014 jälkeen voida katsoa aiheutuneen työkyvyttömyyttä. Yhtiön mukaan ottaen huomioon vammoista saatu lääketieteellinen selvitys ja yleinen vastaavanlaisia vammoja koskeva lääketieteellinen tietämys, A:n pitkittyneet oireet johtuvat tapaturmasta riippumattomista syistä. Näin ollen ei A:lle voida enää suorittaa päivärahakorvausta 16.11.2014 jälkeiseltä ajalta.

Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei aihetta korvauspäätöksen muuttamiselle ole.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon ja A:n toimittaman lisäkirjelmän vastaanottamisen jälkeen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa vielä, että A:n toimittamasta uudesta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lla on 4.6.2016 todettu MRI-tutkimuksessa C5/6 tasolla prolapsi  ja 6/7 tasolla  diskusmuutos sekä juurikanavan ahtaus, jotka ovat sairausperäisiä löydöksiä kaularangassa. Näin ollen ottaen huomioon alkuvaiheen potilaskertomuksen 17.7.2014, jonka mukaan A:n kaularanka oli tapaturman jälkeen aristamaton ja myös kuvantatutkimuksessa kaularangan todettiin olevan linjassa, ei nyt todettuja kaularangan oireita voida pitää vahinkotapahtumasta aiheutuneina.  Yhtiö katsoo, ettei uusissa selvityksissä ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella asiassa annettua päätöstä olisi edelleenkään syytä muuttaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 4.11.2014 – 20.9.2015, B-lääkärinlausunnot 12.9.2014 – 22.8.2015, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 25.7.2013 – 5.5.2015, sekä A-lääkärintodistuksia 18.7.2014 – 17.5.2016.

Lautakunnalle on toimitettu lisäksi neuropsykologin tutkimuskertomus 3.9.2015, fysiatrian hoitokertomukset 26.5.2016, 30.5.2016 ja 6.6.2016, MRI- lausunto 4.6.2016 sekä ENMG-lausunto 16.5.2016.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut perusterve mies, joka on saanut 17.7.2014 pään seudun vamman, kun kauhakuormaajan kauha on osunut häntä päähän. Sairaalan tulomerkintöjen sekä myöhempien lausuntojen mukaan tapaturmaan ei liittynyt tajuttomuutta tai amnesiaa. Myös pään tietokonekerroskuvaus oli todettu kahtena peräkkäisenä päivänä normaaliksi. CT –kuvauksissa on A:n kaularangan rakenteet todettu myös ehjiksi eikä traumaattisia muutoksia ole todettavissa. Seuraavana päivänä A:lla oli ollut jalkojen puutumista, mutta tutkimuksissa ei todettu poikkeavaa. Lausunnoissa mainitaan niin ikään, että minkäänlaista palpaatioarkuutta niskassa ei ole todettu.

Sairauskertomuksissa 6.8.2014 todetaan, että A:lla on niskat jumissa ja myös oksettavaa tunnetta.

E-lausunnossa 4.11.2014 todetaan olkanivelen liikkeet normaaleiksi. Kaularangan liikkeissä todetaan jonkin verran kireyttä. Vastustetuissa kaularangan liikkeissä fleksio on heikko. Diagnoosiksi on merkitty kaularangan nyrjähdys tai venähdys. Hoidoksi määrätään fysioterapiaa. Myös E-lausunnossa 29.12.2014 todetaan samat löydökset ja diagnoosit.

E-lausunnossa 25.5.2015 todetaan kaularangan liikkeiden olevan hyvät ja näin myös vastustetuissa liikkeissä. Lausunnossa todetaan, että A:lla on edelleen oireita rasituksessa. Tuntuu, että ikään kuin vintti pimenee, mutta ei kuitenkaan tapahdu tajunnanmenetystä. Juuriprovokaatiossa ei todeta säteilyä ja lihasvoimat ja heijasteet todetaan normaaleiksi.

B-lausunnon 22.8.2015 mukaan A:n omaiset ovat huomanneet, että  A hermostuu tapaturman jälkeen herkästi. A myös jaksaa tehdä töitä vain noin 6 – 8 tuntia, mutta kesäaikaan pidempi työpäivä ei onnistu. Ennen tapaturmaa A oli tottunut tekemään pitkiä työpäiviä. Lausunnon mukaan A nukkuu hyvin ja on aamulla pirteä, mutta väsymystä tulee paljon herkemmin kun aiemmin.

Lausunnossa todetaan oireiden alkaneen juuri pään iskun jälkeen, eli selkeä syy- yhteys ja kyseessä on post-commotio oireyhtymä. A:lle suositellaan neuropsykologista tutkimusta.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 3.9.2015 todetaan, että A:n kognitivisissa toiminnoissa ei ole selviä viitteitä aivo-orgaaniseen häiriöön. Lausunnon mukaan väsyneisyys ja lievät subjektiivisesti havainnoidut ja myös tutkimustilanteessa esiintulevat keskittymisvaikeudet saattavat olla orgaanisperäisiä lievän aivovaurion jälkioireita, mutta selittyä myös psykogeenisiksi. Lausunnossa todetaan, että tutkimuksen perusteella ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä.

Fysiatrin lausunnon 30.5.2016 mukaan A:n yleistila todetaan hyväksi. Nivelrakenne on liikkuva ja kaularangan kokonaisliikkuvuus on normaali / laaja. Yläniskassa ei ole poikkeavaa. Provokaatiotestissä puristustila aiheuttaa vasemman hartian kipuoiretta. Diagnoosina ensisijaisesti niskan retkahdusvamma ja myös aivovamma, jonka oireisto on rauhoittunut. Lähete magneettikuvaukseen.

Magneettikuvauksessa 3.6.2016 todetaan löydöksenä C5/6 tasolla välilevyn pullistuma ja 6/7 tasolla välilevymuutos sekä juurikanavan ahtaus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Ylinen viittaa lausunnossaan käytössään olleeseen lääketieteelliseen aineistoon vakuutetusta ja toteaa, että A on mainittuna päivämääränä työskennellyt pienkuormaajalla ja saanut irronneesta kauhasta iskun päähänsä.

Alkuvaiheen oireiden ja löydösten perusteella kysymyksessä on korkeintaan erittäin lievä ai­vovamma. Niskan venähdystä alkuvaiheen tutkimuksissa ei ole dokumentoitu, mutta myö­hempien lausuntojen perusteella tämä on mahdollinen.

Kysymykseen, mitä vammoja vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman 17.7.2014 jälkeen, Ylinen toteaa, että vahingossa on syntynyt pään vamma, johon asiakirjatietojen perusteella liittyy enintään erittäin lievä aivovamma. Ylisen käsityksen mukaan A:n neurologiset ja neuropsykologiset oireet ovat olleet enemmän subjektiivisia eikä tutkimuksissa ole tullut esiin varsinaisia selittäviä löydöksiä. Näin ollen Ylinen katsoo, ettei niiden voida osoittaa aiheuttaneen työkyvyttömyyttä 16.11.2014 jälkeen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n työkyvyttömyys tulee korvata 17.7.2014 tapaturman johdosta A:n yksityistapaturmavakuutuksen perusteella

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta.

Vakuutusehtokohdan 2.2 mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus.

Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- tai toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päivärahakorvauksesta.

Vakuutetun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle työkyvyssään tapahtuneista muutoksista.

Vakuutusyhtiön lääkäri määrittelee tarvittaessa työkyvyttömyysasteen. Määrittely perustuu vakuutettua hoitaneen lääkärin antamaan lausuntoon ja lääketieteellisiin tutkimustuloksiin.

Päivärahakorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä lähtien. Päivärahakorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi. Jos pysyvän haitan korvaus maksetaan alle vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, ei päivärahakorvausta enää sen jälkeen makseta. Päivärahakorvauksen suuruus ja omavastuuaika määräytyvät tapaturmahetkellä vakuutuskirjassa voimassa olleen vakuutusmäärän ja omavastuuajan mukaisesti.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle päivärahakorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä 16.11.2014 asti. Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö katsoo, että työkyvyttömyys on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista syistä. A vaatii korvausta maksettavaksi koko hänelle määrätyn sairausloman ajalta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on sattunut korkeaenerginen tapaturma 17.7.2014, kun kuormaajan kauha on osunut A:ta päähän. Ensivaiheen lääkärinlausunnoissa todetaan, ettei A:lla ole ollut tapaturman jälkeen tajuttomuutta eikä muistikatkoksia.

Lautakunta toteaa, että A:n vointi on ollut vaihteleva vahinkotapahtuman sattumisen jälkeen. A on kokenut muun muassa niskakipuja, huimaus- ja päänsärkyoireita ja erityisesti lisääntynyttä väsymystä. Lausunnoissa A:lle on asetettu diagnoosiksi commotio eli aivotärähdys sekä kaularangan nyrjähdys tai venähdys. A:lle on tehty useita kuvantamistutkimuksia jo oireiden hoidon alkuvaiheessa, mutta niissä ei ole ollut todettavissa traumaperäisiä löydöksiä, jotka voisivat selittää A:lla todetun oireiston.

Ottaen huomioon edellä selostettu, lautakunnan asiantuntijalausunnossa todettu sekä 3.6.2016 MRI-tutkimuksen sairausperäiset löydökset, ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida pitää selvitettynä, että A:n työkyvyttömyys olisi seurausta 17.7.2014 tapaturmasta enää 16.11.2014 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Helenius

Kummoinen

Niklander

Sario

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia