Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1944) liukastui 10.12.2009 puiden juuriin, jolloin hänen oikea nilkkansa vääntyi ja kipeytyi. 12.12.2009 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä todettiin, että oikea akillesjänne oli revennyt irti kantaluukiinnityksestään. Hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen kokonaisuudessaan katsoen, ettei akillesjänteen repeämä johtunut tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista rappeuma- ja sairausmuutoksista akillesjänteessä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. A viittaa vaatimuksensa tueksi hoitavan lääkärin E-lausuntoon ja röntgenlausuntoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Akillesjänteen lujuuteen vaikuttavat keskeisesti sisäiset, monisyiset tekijät, kuten esimerkiksi paikallinen kudoksen hapenpuute, kudoksen ravinnon saannin heikentyminen, aineenvaihdunnan häiriintyminen ja paikalliset tulehdukset. Näistä tekijöistä aiheutunut akillesjänteen rappeutuminen ei välttämättä ole oireillut ennen akillesjänteen repeämistä. Akillesjänne on ennen repeämistä saattanut toimia normaalisti ja kestää tavanomaisen kuormituksen. Akillesjänteen rappeumaa pidetäänkin tavanomaisesti oireettomana sairautena, joka tulee useimmiten ilmi ponnistuksen tai vääntövamman laukaisemana.

Yhtiö viittaa 11.12.2009 päivättyihin käyntimerkintöihin, joiden mukaan A:lla on ollut oikean akillesjänteen tulehdusoireita jo pitkään. 12.12.2009 päivätyssä toimenpidekertomuksessa on todettu kookkaat kalkkeumat akillesjänteen pitkään jatkuneen tulehduksen aiheuttamina. Todetut löydökset tukevat vahinkotapahtumasta saadun selvityksen ohella näkemystä siitä, että repeämän syntyyn ovat olennaisesti myötävaikuttaneet jänteen kulumamuutokset, jotka ovat pidemmän ajan kuluessa heikentäneet jänteen kestokykyä. Kyseessä ovat sairausperäiset muutokset, joiden hoitokuluja ei korvata tapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 27.5.2010, sairauskertomusmerkinnät 11.12.2009 (yksityinen lääkäriasema ja yliopistollinen sairaala), 14.12.2009 ja 25.1.2010 sekä leikkauskertomus 12.12.2009.

Yliopistollisen sairaalan traumatologian päivystyksen sairauskertomusmerkinnän 11.12.2009 mukaan A:lla on ollut oikean akillesjänteen tendiniittivaivaa (tulehdusta) jo pidempään, nyt 10.12.2009 A on liukastunut ja oikea akillesjänne ja nilkka kipeytyneet. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kuoppa akillesjänteen alaosassa, minkä on tulkittu mahdollisesti viittaavan akillesjänteen repeytymiseen irti kantaluukiinnityksestään. Leikkauskertomuksen 12.12.2009 mukaan akillesjänne on revennyt irti kiinnityksestään. Kiinnitysalueella on todettu kokkaat kalkkeutumat, jotka on poistettu, minkä lisäksi on poistettu prominentiksi todettua kulma-aluetta. Akillesjänne on kiinnitetty ankkurikiinnittimiä käyttäen kantaluun kiinnityskohtansa seutuun. Kontrollikäyntiä 25.1.2010 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan ankkurit ovat röntgenkuvassa olleet paikallaan. Akillesjänne on tunnustellen tuntunut normaalilta ja jatkuvalta ja jalkaterää on pystynyt koukistamaan. A on ohjattu fysioterapiaan ja saanut luvan käyttää jalkaa normaalisti, joskin suuria ponnisteluja on neuvottu vielä välttämään. Kontrollikäyntejä ei ole sovittu.

A:n leikanneen ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 27.5.2010 mukaan kyseessä on vamma, joka on tullut nilkan vääntövamman seurauksena. A:lle on tapaturmassa aiheutunut kantaluun murtuma ja sen seurauksena akillesjänteen irtoaminen kiinnityskohdastaan luunkappaleen kera.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että tapauksessa on kyse oikean akillesjänteen repeämisestä irti kantaluukiinnityksestään. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen, jolloin repeämä johtuu akillesjänteen kudoksen heikentymisestä ja sinänsä normaali lihasjännitys usein varsin tavanomaisen liikkeen tai ponnistuksen yhteydessä aiheuttaa jänteen katkeamisen tai irtoamisen kiinnityskohdastaan.

A:n tapauksessa akillesjänteen repeämä on syntynyt ns. epäsuoralla mekanismilla. Akillesjänteessä on esiintynyt sairauskertomusmerkintöjen mukaan oireilua jo ennen 10.12.2009 sattunutta vahinkotapahtumaa. Lisäksi leikkaustoimenpiteessä on todettu sairausperäiseen kehitykseen viittaavia kalkkeutumia akillesjänteen kiinnityskohdan seudussa kantaluussa. A:n hakeutuessa hoitoon vahinkotapahtuman 10.12.2009 jälkeen on sairauskertomusmerkintöjen ja lääkärinlausuntojen mukaan akillesjänteen repeämään liittyvä oireilu ollut hallitsevaa. Vahinkotapahtumaan mahdollisesti liittyvän lievän venähdyksen osuutta oireilusta ei ole erotettavissa. Kuvattu vahinkotapahtuma ei voimakkuutensa ja vammamekanisminsa suhteen sovi aiheuttamaan terveen ja normaalirakenteisen akillesjänteen repeämistä irti kantaluukiinnityksestään.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle aiheutuneen akillesjänteen repeämän hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturma- ja matkavakuutuksen ehtojen kohdan 240.0 (Käsitteet, alakohta Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 240.1.1 (Kulukorvaukset, alakohta Hoitokulukorvausta ei makseta) mukaan (…) jos tapaturmavammaan, matkasairauteen tai niiden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta tai matkasairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan vamman osalta hoitokulukorvausta sekä matkasairauden osalta hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin niiden on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta tai matkasairaudesta. 

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 10.12.2009 liukastunut puiden juuriin sillä seurauksella, että hänen oikea nilkkansa on vääntynyt ja nilkka ja akillesjänne kipeytyneet. A:lla on seuraavana päivänä todettu oikean akillesjänteen repeäminen irti kantaluun puoleisesta kiinnityskohdastaan. Repeämä on korjattu leikkaustoimenpiteessä 12.12.2009. A:lla on lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan ollut oikean akillesjänteen tulehdusvaivaa jo ennen tapaturmaa. Leikkauksessa on todettu kalkkeutumaa akillesjänteen kiinnitysalueella. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmamekanismi on ollut epäsuora, kun terve akillesjänne repeää lähinnä suoran, leikkaavan, terävän iskun seurauksena. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle aiheutuneeseen akillesjänteen repeämään ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet akillesjänteen tapaturmasta riippumattomat muutokset, mihin viittaavat jänteen aiempi oireilu sekä leikkauksessa todetut kiinnitysalueen kalkkeumamuutokset.

Viitaten kuvattuun tapaturmamekanismiin, A:n aiempaan akillesjänneoireiluun, leikkauksessa todettuihin kalkkeumalöydöksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n akillesjänteen repeämiseen tapaturman 10.12.2009 yhteydessä ovat olennaisesti myötävaikuttaneet akillesjänteen tapaturmasta riippumattomat rappeumamuutokset. Näin ollen akillesjänteen repeämän hoitokulut eivät tule korvattaviksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Sibakov