Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A.H. kaatui 27.11.2007 liukkaalla puistokujalla palatessaan kotiin kauppareissultaan. Kaatuessaan A.H. sai oikean olkavarren yläosan murtuman, josta jäi hänelle pysyvää toiminnallista haittaa sekä leikkaushaavan arpi olkavarteen.
Kunnan vastuuvakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan henkilövahingon. A.H. haki korvauksia kärsimästään pysyvästä toiminnallisesta haitasta sekä kosmeettisesta haitasta kunnan vastuuvakuutuksesta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Korvauspäätös 24.2.2009
Yhtiö toteaa päätöksessään, että vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioitaessa käytetään apuna sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu
Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen mukaan A.H:n vammasta ja sen hoitotuloksista käytettävissä olevan selvityksen perusteella voidaan todeta lääketieteellisen haitta-asteen olevan niin vähäinen, ettei se ole edellä mainitun haittaluokitusasetuksen mukaan arvioitavissa. Näin ollen yhtiö ei voi maksaa korvausta pysyvästä toiminnallisesta haitasta.
Korvauspäätös 16.4.2009
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen, jossa A.H:lle jäänyt pysyvä haitta arvioitiin uudelleen. Uuden korvauspäätöksen mukaan A.H:lle katsotaan jääneen kaatumisesta haittaluokkaan 1 kuuluva pysyvä haitta, jonka perusmäärä on vammautuneen ikä vahinkohetkellä huomioon ottaen 2.080,00 euroa.
Korvauspäätös 2.5.2012
A.H. toimitti vakuutusyhtiölle uuden lääkärinlausunnon. Päätöksen mukaan pysyvä haitta kuuluu edelleen haittaluokkaan 1.
Korvauspäätös 25.6.2012
Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, että A.H:lle on jäänyt vahingon johdosta olkavarteen myös pysyvä kosmeettinen haitta. Yhtiö katsoo, että vahingonkorvauslain mukaisen pysyvän kosmeettisen haitan korvauksen perusmäärä on vammautuneen ikä vahinkohetkellä huomioon ottaen 570,00 euroa.
Yhtiö toteaa, että kertakaikkinen korvauksen määrä on laskettu Liikennevahinkolautakunnan suosituksia ja normeja noudattaen. Korvauksen suuruus määräytyy Henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten perusteella. Korvauksessa on otettu huomioon arven tai haitan laatu, laajuus, muoto, väri sekä sijainti ja sen näkyvyys.
Valitus
A.H. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
A.H. vaatii edelleen korkeamman haittaluokan mukaisen korvauksen maksamista sekä pysyvän toiminnallisen haitan että pysyvän kosmeettisen haitan osalta. A.H. kertoo valituksessaan vielä käden oireiden lisääntyneen ja että kädessä on myös todettu kohtalainen hermoratavaurio.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja katsoo edelleen korvauspäätöksien olevan sekä voimassaolevan oikeuden että vakuutusehtojen mukaisia eikä niitä näin ollen ole aihetta muuttaa.
Lisäkirjelmä
A.H. laati vakuutusyhtiön vastineen johdosta lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa hän käy vielä kertaalleen läpi lääkärinkäyntejään ja kädessä esiintyviä toiminnanvajeita. A.H. vaatii lisäkirjelmässään, että pysyvän haitan luokkaa korotetaan ainakin haittaluokkaan 2/STM. Lisäksi hän vaatii kosmeettisen haitan haittaluokan korottamista, koska käsivarressa näkyy ruma leikkaushaavan arpi. A.H:n mukaan asianmukainen korvaus pysyvästä haitasta olisi 8.800,00–12.000,00 euroa, jonka lisäksi hänelle tulee maksaa kunnollinen korvaus pysyvästä kosmeettisesta haitasta.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Vakuutusyhtiö tarkentaa lisävastineessaan, että A.H:n käden haitta on arvioitu haittaluokituspäätöksen kohdassa 1.3 mainitun lievän toiminnanvajavuuden mukaiseksi. Yhtiö toteaa lisäksi, että oikean keskihermon osittaisen toiminnanvajavuuden ei ole osoitettu johtuvan korvattavasta vammasta.
Kosmeettisen haitan osalta yhtiö toteaa, että asiassa esityksen selvityksen perusteella kosmeettinen haitta on katsottu kuuluvaksi liikennevahinkolautakunnan normien mukaisesti luokkaan 1 kuuluvaksi, jossa korvausta suoritetaan välillä 800,00–1.200,00 euroa. Haitan perusmääräksi yhtiö on katsonut 1.200,00 euroa, josta on suoritettu vahingoittuneen iän mukainen korvaus 570,00 euroa.
Lisävastineen mukaan asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella aiemmin annettuja korvauspäätöksiä tulisi muuttaa.
Uusi korvauspäätös
A.H. toimitti asiassaan uuden lääkärinlausunnon, jonka johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassaan korvauspäätöksen.
Käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö katsoi asianmukaiseksi korottaa pysyvästä toiminnallisesta haitasta maksettavaa korvausta. Päätöksen mukaan korvaus maksetaan haittaluokan 2/STM mukaisena ja että vahingonkorvauslain mukainen pysyvän haitan perusmäärä on vammautuneen ikä vahinkohetkellä huomioon ottaen 4.550,00 euroa, josta vähennetään jo maksettu korvaus.
Päätöksessään yhtiö toteaa vielä, että pysyvän haitan suuruus määräytyy Henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten perusteella ja että kertakaikkinen korvaus pysyvästä haitasta on laskettu lakisääteisesti asetetun Liikennevahinkolautakunnan suosituksia ja normeja noudattaen ja sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen mukaisesti.
Asiakkaan vastaus
A.H. oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön maksaman korvauksen määrään ja halusi asiansa käsittelyä jatkettavan Vakuutuslautakunnassa.
A.H. vaatii korvausta pysyvästä toiminnallisesta haitasta edelleen 8.800,00–12.000,00 euroa. Pysyvän kosmeettisen haitan osalta A.H:n vaatima 5.900 euroa vastaa liikennevahinkolautakunnan normien luokan 2 mukaisen haitan maksimimäärää.
A.H. toteaa myös, että mikäli ikävähennyksiä suoritetaan, tulee ne suorittaa vahinkohetken iän perusteella, eikä korvauksen maksamisen hetken iän perusteella.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toistaa vielä kertaalleen A.H:lle maksetut korvaukset 27.11.2007 sattuneen vahingon johdosta.
Yhtiö toteaa, että kivusta ja särystä on A.H:lle suoritettu yhteensä 3.400, 00 euroa korvausta.
Pysyvän haitan korvaus vastaa haittaluokkaa 2, josta on vähennetty aiemmin maksettu haittaluokkakorvaus. Yhtiö toteaa vielä, että pysyvän haitan korvaus on maksettu vammautuneen ikä nimenomaan vahinkohetkellä huomioon ottaen.
Pysyvän kosmeettisen haitan osalta korvausta on maksettu haittaluokka yhden mukaisena ikävähennys huomioiden 570,00 euroa.
Vakuutuksenottajan vastine
Vakuutuksenottajana oleva kunta on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A.H:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.
Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot:
- sairauskertomusmerkintä 1.12.2007
- fysioterapeutin potilaskertomusmerkintä 4.2.2008
- fysioterapeutin potilaskertomusmerkintä 31.3.2008
- E-lääkärinlausunto 18.11.2008
- sairauskertomusmerkintä, toimenpidekertomus 10.3.2011
- sairauskertomusmerkintä 4.4.2011
- E-lääkärinlausunto 10.2.2012
- E-lääkärinlausunto 7.1.2013
Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että A.H:n tapauksessa käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella huomioiden 7.1.2013 E-lääkärinlausunnon tilankuvaus on vahinkotapahtuman 27.11.2007 jälkitila arvioitavissa vakiintuneeksi jo 10.2.2012 E-lääkärinlausunnon tilankuvauksen perusteella. Vertaamalla kyseisissä E-lääkärinlausunnoissa esitettyjä tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei näillä käytettävissä olevilla tiedoilla haittaluokkaa 2 (kaksi) korkeammalle ylletä, kun verrataan käytettävissä olevia tilankuvauksia yksityiskohtaiseen kyynärnivelen toimintaa koskevaan haittaluokitukseen tai sovelletaan yläraaja kokonaisuutena -periaatetta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutunut henkilö, esine- tai varallisuusvahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuskauden aikana.
Lainkohdat
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
- tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
- ansionmenetyksestä;
- kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
- pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.
Ratkaisusuositus
Riitakysymys
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A.H:lle kaatumisen johdosta aiheutuneen pysyvän toiminnallisen haitan ja pysyvän kosmeettisen haitan korvaamisesta ja maksettavan korvauksen määrästä.
Pysyvä haitta
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että lausunnonpyytäjä (synt. 1954) sai kaatuessaan 27.11.2007 oikean olkavarren yläosan murtuman, joka operoitiin 29.11.2007. Leikkauskertomuksen 20.12.2007 mukaan yläraajassa todettiin pirstaleinen oikean olkaluun alaosan nivelen murtuma, joka saatiin kiinnitettyä kahdella metallilevyllä ja erillisillä kanyloiduilla titaaniruuveilla. Leikkauksen jälkeen oikean yläraajan oireilu kuitenkin jatkui ja 10.3.2011 operaation yhteydessä olkavarresta poistettiin kohollaan olevat ruuvit.
E-lääkärinlausunnon 10.2.2012 mukaan A.H. oli huomannut, että oikea käsivarsi puutuu, jos sitä pitää paikallaan ja käsivarressa on myös ollut kipusäteilyä olkavarteen ja olkapäänhän asti. Lausunnon mukaan oikea käsi on myös kömpelömpi, mikä haittaa muun muassa tietokoneen käyttöä. Oikean käden puristusvoima on 45-46-48 kilopondia ja vasemman 52-57-56 kilopondia. Hoitavan ortopedin arvion mukaan mittaus on ollut luotettava ja puristusvoima oikealla on hieman heikompi, mutta kuitenkin puristusvoima molemmissa käsissä on vastannut normaalitasoa. E-lausunnossa todetaan myös, että kyynärvarren kiertoliikkeessä ei ole todettu liikeradan vajetta. Kyynärnivelen ojennus-koukistus on onnistunut 0-20-130 oikealla ja 10-0-130 vasemmalla. Vasemmassa kyynärnivelessä on ollut yliojennustaipumusta.
Vakuutusyhtiö on lopulta katsonut, että A.H:lle jäänyt pysyvä haitta kuuluu STM:n haittaluokitusasetuksen mukaiseen vammaluokkaan 2, lievä toiminnanvajavuus, josta maksettava korvaus on ollut vuoden 2013 tasossa, vammautuneen ikä vahinkohetkellä huomioon ottaen 4.550 euroa.
Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.
Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla on vahinkotapahtuman jälkitila arvioitavissa pysyväksi 10.2.2012 E-lausunnon tilankuvauksen perusteella. Pihlajamäki toteaa, että vertaamalla edellä mainitun lausunnon tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla ylletä haittaluokkaa 2 (kaksi) korkeammalle.
Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo A.H:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 2. Näin ollen lautakunta pitää A.H:lle maksettua pysyvän haitan korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.
Pysyvä kosmeettinen haitta
Vakuutusyhtiö on arvioinut lausunnonpyytäjälle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta. Korvauksen perusmääräksi vakuutusyhtiö on katsonut 1.200 euroa, josta lausunnonpyytäjän ikä huomioon ottaen on maksettu korvauksena 570 euroa.
Arvioidessaan henkilövahingosta vahingonkärsijälle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene
Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta, kuuluvat mm. rumentava vartalon arpi, joka on kapea ja pehmeä eikä väriltään voimakkaasti ihosta poikkeava sekä rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta (kuten raajan sisäsivulla) on yleensä ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä.
Lautakunnalle toimitetuista valokuvista ilmenee, että A.H:n käsivarressa, kyynärpään ja olkapään välissä on pitkittäissuunnassa kulkeva pitkähkö arpi, joka on väriltään muuta ihoa vaaleampi, muttei kuitenkaan voimakkaasti muusta ihosta poikkeava. Käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo lausunnonpyytäjälle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen vammaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta. Vakuutusyhtiön tältä osin maksama korvaus on vakiintuneen korvauskäytännön mukainen eikä lautakunta suosita lisäkorvausta.
Johtopäätökset
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittamat korvaukset ovat vakiintuneen korvauskäytännön mukaisia eikä suosita lisäkorvauksia.
Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA