Tapahtumatiedot

Eläkkeellä oleva vakuutettu (syntynyt v. 1947) oli kuntoutuslaitoksessa 17.12.2010 tehdyn polven tekonivelleikkauksen vuoksi. Hän kaatui vahinkoilmoituksen mukaan 21.12.2010 loukaten vasemman lonkan. Todettua lonkkamurtumaa hoidettiin asentamalla totaaliendoproteesi 23.12.2010. Vakuutusyhtiö on suorittanut lonkkamurtuman johdosta päivärahakorvausta 24.3.2011 saakka, hoitokuluja on korvattu 25.5.2011 saakka ja vakuutetulle on myönnetty haittakorvaus luokan kaksi mukaan. Vakuutetulle on määrätty sairauslomaa 31.10.2012 saakka. Vakuutettu hakee korvausta työkyvyttömyydestä koko sairausloman ajalta yksityistapaturmatapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on suorittanut päivärahakorvausta 23.6.2011 päivätyllä päätöksellä 24.3.2011 saakka. Yhtiö toteaa, että 24.1.2011 päivätyn lääkärinlausunnon tilakuvauksen perusteella vakuutettu kykeni jo liikkumaan rollaattorin kanssa ja sisätiloissa ilman rollaattoria. Vakuutusyhtiö toteaa, että vasemman polven nivelrikko ja tekonivelleikkauksen jälkitila eivät oikeuta korvaukseen, ja niitä ei oteta huomioon. Vakuutusyhtiö on 4.6.2012 päivätyn päätöksen mukaan suorittanut korvausta pysyvästä haitasta haittaluokka kahden mukaan.

Valitus

Vakuutetun mukaan eläkeläisen jokapäiväisiin toimiin kuuluu muun muassa kaupassa käyminen, siivoaminen ja peseytyminen. Vakuutettu on ollut kykenemätön kantamaan ostoksia kaupasta kotiin. Harrastustoiminta, ystävien tapaaminen ja kävely ovat hankalia, koska liikkuminen on tuottanut suunnatonta kipua. Vakuutetulla on todettu pysyvä haitta, ja vakuutettu ihmettelee, miksi hänelle ei makseta päiväkorvausta haitan mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutettu pystyy eläkeläisen päivittäisiin toimiin eikä hän ole näin ollen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön, vaikka lonkkamurtuma onkin aiheuttanut hoidon tarvetta sen ajanjakson aikana, jolta yhtiö ei ole enää suorittanut työkyvyttömyyskorvausta. Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta voitaisiin maksaa korkeintaan siihen saakka, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eli vakuutetun tapauksessa 22.12.2011 saakka.

Lääketieteellinen selvitys

Päivystyspoliklinikkakäyntimerkinnän mukaan vakuutettu oli kaatunut kuntoutuslaitoksessa 23.12.2010 loukaten vasemman lonkkansa, ja hänet oli kuljetettu ambulanssilla sairaalahoitoon. Vakuutettu oli ollut kuntoutuslaitoksessa, koska hänelle oli 17.12.10 tehty vasemman polven tekonivelleikkaus, jonka jälkeen vakuutettu oli 20.12.2010 päivätyn merkinnän mukaan kyennyt liikkumaan telineen avulla. Röntgenkuvassa havaittiin reisiluukaulan murtuma, ja 23.12.2010 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan vakuutetulle asetettiin sementitön totaaliendoproteesi. 27.12.2010 päivätyn siirtoepikriisin mukaan vakuutettu oli päässyt liikkumaan telineen avulla, ja hänet oli siirretty jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle. Terveyskeskusmerkintöjen mukaan vakuutettu oli saanut vuodeosastojaksolla fysioterapiaa. Vakuutettu oli valittanut kipua vasemmassa nivusessa ja hän kertoi, että tyrät molemmilla puolilla oli operoitu aiemmin. 7.1.2011 päivätyn terveyskeskusmerkinnän mukaan vakuutettu oli kuntoutunut rollaattorilla liikkuvaksi, ja hänet kotiutettiin. Vakuutetulle annettiin lainaksi rollaattorin lisäksi sukanvetolaite ja tarttumapihdit.

24.1.2011 päivätyn terveyskeskusmerkinnän mukaan vakuutettu on liikkunut sisätiloissa ilman rollaattoria, jolloin kävelyyn tuli vähäistä ontumista. Lonkka- ja polvinivelet olivat kivuttomat. Vakuutetun tyrävaiva kipuili loitonnusliikkeissä.

29.3.2011 päivätyn hoitopalautteen ja E-lausunnon mukaan lonkan varsiosa oli painunut jonkin verran alkutilaan verrattuna, lonkkakupin asento oli kuitenkin ennallaan. Tilannetta päädyttiin seuraamaan.

25.5.2011 päivätyn E-lausunnon mukaan vakuutettu ei ole oikein toipunut leikkauksesta. Lonkassa on jatkuvasti kipua sekä levossa että rasituksessa. Vakuutettu kokee leikatun vasemman jalan olevan oikeaa pidempi. Röntgenkuvien perusteella merkittävää pituuseroa ei kuitenkaan ole. Proteesi on kuvien perusteella paikoillaan ja hyvässä asennossa. Vakuutettu kävelee ontuen ilman kyynärsauvoja. Vasemman lonkan liikkeet ovat hyvät, mutta loitonnus ja kiertoliike aristavat, kipu tuntuu nivusessa.

13.3.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan lonkan lepokipu on edelleen ongelma. Vakuutettu käyttää särkylääkkeitä päivittäin. Lonkan kiertoliikkeet olivat normaalit ilman merkittävää aristusta. Vakuutetulle on tehty kipuongelman vuoksi luusto- ja leukosyyttikartoitus, jossa ei havaittu infektioon eikä irtoamiseen viittaavaa. Vakuutetulle on suunniteltu fysioterapiaa.

5.6.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan fysioterapiasta ei ole ollut apua vaivoihin. Vakuutetulla on jatkuva kipu sekä rasituksessa että rasituksen jälkeen. Vakuutetulle on suunniteltu mahdollinen lonkan uusintaleikkaus, jota varten hänet on asetettu leikkausjonoon. Vakuutetun on katsottu olevan edelleen työkyvytön.

3.10.2012 päivätyn A-lausunnon mukaan trochanter-alue aristaa voimakkaasti, ja faskia vaikuttaa hieman auenneelta. Vakuutetun kanssa on keskusteltu leikkauksen hoitoaiheesta. Hoitavan lääkärin mukaan implantteja ei ole syytä vaihtaa, koska niihin ei liity mitään mekaanista komplikaatiota. Vakuutetulle tehdään eksploraatio, bursa- ja faskia- alueen mahdolliset puhdistukset ja korjaukset. Leikkauksen tavoitteena on vähentää oireita, mutta hoitavan lääkärin arvion mukaan oireita voidaan tuskin kokonaan poistaa. Lääkärin mukaan oireiden taustalla on tapaturma. Tekonivelellä pystytään hoitamaan vain luunmurtuma, mutta tapaturmaan luonnollisesti liittyy myös muita kudosvaurioita, joista saattaa jäädä kipua lonkan alueelle.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa lausunnossaan, että säännönmukaisesti terveillä henkilöillä polven tai lonkan tekonivelleikkauksesta toipuminen oireettomaan tai vähäoireiseen tilaan vie noin kolme kuukautta. Ja vastaavasti potilailla, jolla on muita perussairauksia, tai jotka ovat eläkkeellä, voidaan paluun entistä vastaavalle toiminnalliselle tasolle arvioida vievän noin kolme kuukautta. Tavanomaista toipumisaikaa voivat pitkittää mm. lonkan sijoiltaanmenotaipumus, tekonivelen infektio tai irtoaminen.

Vakuutettu on sairastanut astmaa, kroonista eteisvärinää, ruokatorven refluksitautia ja ainakin tilapäistä munuaisten vajaatoimintaa. Hänelle on tehty molemminpuoliset nivustyräleikkaukset. Polvileikkauksen jälkeen liikkeelle lähtö oli ollut hidasta ja vakuutetulle oli sekavuuden ja kömpelyyden vuoksi tehty pään TT-kuvaus. Liikuntakyvystä ja apuvälineiden käytöstä ennen leikkausta ei mainita mitään. Leikkauskertomuksessa on kuitenkin maininta hankalasta valguspolvesta ja epävakaudesta, jotka ovat varmuudella vaikuttaneet liikuntakykyä alentavasti. Vakuutetulla on ollut muita perussairauksia sekä vasemman polven tekonivelleikkauksen jälkitila, johon liittyen vakuutetulla ei kuitenkaan ole todettu infektioon tai irtoamiseen viittaavaa. Perussairaudet ja tapaturman jälkitila eivät ole käytettävissä olevilla tiedoilla olennaisesti myötävaikuttaneet paranemisen pitkittymiseen. Lonkan ja nivusseudun pitkittyneen kiputilan syy on jäänyt epäselväksi. Vakuutetun toiminnanvajauksen korvaaminen on lääketieteellisin syin perusteltua kolme kuukautta lonkkaleikkauksesta eli 21.3.11 saakka.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Vakuutettu toteaa, että hänen ei ole tarvinnut käyttää apuvälineitä liikkumiseen ennen leikkausta. Kiviojan mainitsemaa arviota paranemisajasta ei voida käyttää, koska se on tehty näkemättä tai kuulematta potilasta. Kukaan lääkäri ei varmuudella voi sanoa yksittäistapauksissa, miten pitkään toipuminen tulee kestämään.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

4.1Tapaturma

Tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattunut tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

5.2 Tapaturman hoitokuluina korvataan lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamien tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden kustannukset.

5.4 Päiväkorvaus tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä

5.4.1 Vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.

Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä.

5.4.2 Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ratkaisu

Vakuutettu on loukannut vasemman lonkkansa kaatuessaan kuntoutuslaitoksessa ollessaan toipumassa vasemman polven tekonivelleikkauksesta. Lonkka leikattiin 23.12.2010. Vakuutusyhtiö on suorittanut päivärahakorvausta 24.3.2011 saakka, hoitokuluja on korvattu 25.5.2011 saakka ja vakuutetulle on myönnetty pysyvän haitan korvaus luokan kaksi mukaan pitkittyneen lonkan kivun vuoksi. Vakuutettu on kivun vuoksi 3.10.2012 asetettu leikkausjonoon eksploraatioleikkausta varten, jossa on tarkoitus lääkärinlausunnon mukaan tehdä mahdollisesti bursa–ja faskia‑ alueiden puhdistukset. Leikkausta ei ole toistaiseksi tehty. Vakuutetulle on määrätty sairauslomaa 31.10.2012 saakka.

Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyttä on arvioitava suhteessa vakuutetun tavanomaisiin työtehtäviin. Vakuutusehtojen mukaan päivärahakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan päivärahakorvausta on mahdollista suorittaa korkeintaan vuoden ajalta tapaturmasta lukien, tässä tapauksessa 22.12.2011 saakka.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutettu ei ole ollut työkyvytön eläkeläisen päivittäisiin toimiin 24.3.2011 jälkeisenä aikana, vaikka lonkkamurtuma onkin aiheuttanut hoidon tarvetta pidemmältä ajalta. Tapauksessa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutetun työkyvyttömyys johtunut tapaturmasta myös 24.3.2011 jälkeisenä aikana.

Reisiluun kaulan tekonivelellä korjattu murtuma paranee asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan leikkauksen jälkeen oireettomaan tai vähäoireiseen tilaan noin kolmessa kuukaudessa. Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutettu kävelee ilman rollaattoria, ja lonkkaproteesissa ei ole havaittu mitään mekaanista komplikaatiota. Vakuutetulla on asiakirjojen mukaan ollut jatkuvaa lepo- ja rasituskipua, joiden vuoksi hän ei kertomansa mukaan ole pystynyt jokapäiväisiin toimiinsa.

Vakuutetulla on käytettävissä olevien asiakirjojen ja asiantuntijalausunnon mukaan ollut työkyvyttömyysaikana perussairauksia sekä vasemman polven tekonivelleikkauksen jälkitila, jotka eivät kuitenkaan asiantuntijalausunnon mukaan ole olennaisesti myötävaikuttaneen paranemisen pitkittymiseen. Pitkittyneen, erityisesti nivusessa tuntuneen kivun syy on jäänyt epäselväksi. Asiantuntijalääkärin mukaan toiminnanvajauksen korvaaminen on lääketieteellisin syin perusteltua kolme kuukautta lonkkaleikkauksesta eli 21.3.11 saakka. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun lonkkatapaturmaan liitettävissä oleva työkyvyttömyys on aiheutunut olennaisesti lonkan ja nivusen alueelle jääneestä kiputilasta. Proteesissa ei ole todettu olevan komplikaatioita. Lonkan kipu on olennaisesti hidastanut vakuutetun toipumista.

Tämän vuoksi Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta sellaista toiminnanrajoitusta, joka perusteella hänen on katsottava olleen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla kykenemätön eläkeläisen päivittäisiin toimiin 24.3.2011 jälkeisenäkin aikana 25.5.2011 saakka. Sen jälkeisen työkyvyttömyyden ei voida enää katsoa aiheutuvan tapaturmasta. Näin ollen Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta työkyvyttömyydestä kahden kuukauden ajalta, eli 25.5.2011 saakka.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA