Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1992) hyppäsi 2.10.2010 alas ravintolan sisäänkäynnin rappusilta, jolloin hänelle aiheutui vasemman säären avomurtuma. Myöhemmin A:lla todettiin lisäksi vasemman pohjehermon halvaus. A haki vammojen jälkitilan seurauksena aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutuneet pohjehermon halvaus ja jalan virheasento vastasivat haittaluokan 4 mukaista pysyvää haittaa, ja maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa hoitavan lääkärinsä näkemykseen, jonka mukaan haittaluokka on 12. Vammojen vuoksi A:n koulutusta vastaava työ ei tule koskaan olemaan mahdollista eikä A pysty elämään normaalin ihmisen elämää. Ilman erikoisjalkineita/-pohjallisia ei kävelykään onnistu. Vammasta aiheutuneet kivut ja säryt vain lisääntyvät eikä A pysty kipujen vuoksi nukkumaan. Vamma on lisäksi aiheuttanut syvää masennusta ja siitä on jäänyt erittäin ruman näköiset arvet. Tapahtunut on vienyt A:n nuoruuden ja tulevaisuudensuunnitelmat ja muuttanut koko elämän.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Yhtiön näkemyksen mukaan haitta tulee A:n tapauksessa määrittää asetuksen kohtien 2.1 (Alaraajavammat) ja 2.2 (Alaraaja kokonaisuutena) perusteella. Yhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut haittaluokkaa 6 vastaava alaraajan keskivaikea toiminnanvajaus. Yhtiö on oikaissut korvauspäätöstään tämän mukaisesti.

Siltä osin, kuin A on valituksessaan tuonut esille vamman erityisen kivuliaisuuden, yhtiö toteaa huomioineensa tämän päätöstään oikaistessaan. Tapaturmavammasta jääneiden rumentavien arpien osalta yhtiö toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta makseta korvausta kosmeettisesta haitasta. Rumentavien arpien osalta haittaluokan arvio tehdään haittaluokituksen arpia koskevan kohdan 13.2 mukaisesti, jolloin otetaan huomioon ainoastaan arvista aiheutuva toiminnallinen haitta. Tätä arviota ei ole voitu tehdä käytössä olevien lääkäriasiakirjojen perusteella. Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata myöskään tapaturman psyykkisiä seurauksia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 19.5.2011, 11.8.2011, 1.11.2011, 29.5.2012, 24.9.2012, 8.10.2012, 21.1.2013, 25.9.2013, 10.12.2013, 2.4.2014 ja 18.8.2014, magneettitutkimuslausunnot 2.10.2012 ja 28.1.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 3.10.2010–2.4.2014 ja A-todistus 13.10.2010.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen sairauskertomusmerkinnän 3.10.2010 mukaan A on hypännyt jonkinnäköisen korokkeen päältä ravintolan edessä, jolloin vasen jalka on taittunut alle. Ambulanssi on tullut paikalle ja A:lla on todettu vasemman säären avomurtuma. Murtuma on samana päivänä hoidettu lukkoydinnaulauksella. Sairauskertomusmerkinnän 6.10.2010 mukaan A:lla on todettu lihasaitioiden paineen nousua ja pohjehermon toiminnanvaje, minkä vuoksi on tehty aition lihaskalvon halkaisutoimenpide (faskiotomia). Merkinnän 8.10.2010 mukaan haavat on suljettu ja tehty ihosiirto. Kontrollikäyntiä 8.2.2011 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lle on tehty hermoratatutkimus, jossa on todettu pohjehermon halvaus ja säären taaimmaisen hermon osittainen vaurio. Sairauskertomusmerkinnän 1.3.2011 mukaan faskiotomia-arven alueelle on kehittynyt tulehduspesäke, joka on avattu ja puhdistettu. Murtuma on vaikuttanut luutuneelta. Leikkaustoimenpiteessä 8.3.2011 ydinnaula on poistettu, luun sisus puhdistettu ja murtuman tueksi asetettu ulkoinen tukilaitteisto. Säären takaosasta on 12.3.2011 avattu tulehduspesäke, joka loppuarvion 30.3.2011 mukaan on rauhoittunut ylipainehappi- ja antibioottihoitojen avulla. Ulkoinen tukilaitteisto on poistettu 21.4.2011. Kontrollikäyntiä 26.5.2011 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan säärimurtuma on todettu luutuneeksi. Varpaissa on todettu vasara-asentoon kuroutumista. Kävely on sujunut ontumatta täydellä painolla.

Yksityissairaalan ortopedin E-lääkärinlausunnon 19.5.2011 mukaan vastaanotolla 19.5.2011 on säären alaosassa todettu turvotusta. Ylänilkkanivelessä ei ole ollut aktiivista liikettä, sisempi lihasaitioavauksen arpi on ollut luuhun kiinnittynyt. Varpaat ovat olleet kuroutuneet koukkuasentoon. Jalkaterän ulkosivulla on todettu alentunut tunto, muutoin jalkaterä on ollut tunnoton. E-lausunnon 11.8.2011 mukaan A:lle on ihohaavauman vuoksi tehty 22.6.2011 isovarpaan kärkinivelen suoristus koukistajajänne katkaisemalla ja piikkikiinnityksellä. E-lausunnon 1.11.2011 mukaan A on 16.9.2011 kaatunut moottoripyörällä ja hänelle on aiheutunut uusi sääriluun murtuma, joka on hoidettu yliopistollisessa sairaalassa ydinnaulauksella. E-lausunnon 8.10.2012 mukaan A:lle on jalkaterän kipuoireiston vuoksi tehty vasemman nilkan magneettitutkimus, jossa on todettu veneluun rasitusmurtuma. Sairauskertomustekstin 22.11.2012 mukaan A:lle on tehty varpaiden koukkuasennon oikaisutoimenpide. 26.11.2013 on tehty ydinnaulan kolmen sisäsivun ruuvin poisto.

E-lausunnon 2.4.2014 mukaan A:n vasen nilkka on täysin jäykkä; ylänilkkanivelen liike puuttuu. Seistessä vasen jalkaterä kiertyy sisäänpäin. Isovarpaan kärki ei kosketa alustaan ja II ja III varpaissa on jäykät vasaramuodostumat. Polven alapuolella tunto on poikkeava, kehrästen alapuolella normaali tunto puuttuu ja varpaiden kärjissä on sävähdyttävää kosketuskipua. Ydinnaulan yläosan ruuvin kanta on tunnettavissa ja aristaa jonkin verran. Vasemman alaraajan lihasmassa on merkittävästi pienempi oikeaan verrattuna ja lihasaitioavausten arvet rumentavat.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on jäänyt vahingon seurauksena säärimurtuman, pohjehermon vaurion ja säären taaimmaisen hermon osittaisen vaurion jälkitila, joihin liittyy ylänilkkanivelen ja varpaiden toimimattomuus ja varpaiden asennon muuttuminen sekä ihotunnon aleneminen ja kosketustunnon herkistyminen.

Karjalainen katsoo, että tilanne vastaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta. Keskivaikea toiminnanvajaus on kyseessä, kun vahingoittuneella todetaan ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuvan kävelyn vaikeutta tai hitautta ja apuneuvon tarve lyhyilläkin matkoilla. Keskivaikea toiminnanvajaus vastaa haittaluokkaa 6–10. Sairauskertomustietojen ja tilankuvauksen 2.4.2014 perusteella A:lle aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa 6. Rumentavien arpien johdosta ei voida todeta aiheutuvan toiminnallista haittaa eikä jälkitilaan liity sellaista kivulloisuutta, mikä yksistään ylittäisi haittaluokan 6. Vertailuna Karjalainen mainitsee, että yksityiskohtaisen haittanimikkeen mukainen, säären amputaatiota vastaava pysyvä haitta on haittaluokka 6. Karjalainen pitää pysyvää haittaa oikein määritettynä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 2.10.2010 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Lapsen tapaturma- ja sairauskuluvakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit

- äkillinen

- ulkoinen

- ruumiinvamman aiheuttava

- odottamaton ja

- vakuutetun tahtomatta sattuva.

Ehtojen kohdan 6.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) psyykkisiä seurauksia, jotka johtuvat tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 7.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturman aiheuttamasta vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun vahingoittuneen kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6–10, kun vahingoittuneella todetaan ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Kyseessä on vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 11–15, kun liikkuminen on mahdollista vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan ja vahingoittuneella on vaikeat liikerajoitukset useissa nivelissä.

Haittaluokkataulukon kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on 2.10.2010 hypännyt alas ravintolan sisäänkäynnin rappusilta, jolloin hänelle aiheutui vasemman säären avomurtuma. Myöhemmin A:lla on todettu lisäksi pohjehermon halvaus. Lautakunnan käytössä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenee, että A:n vasen nilkka on täysin jäykkä; ylänilkkanivelen liike puuttuu. Seistessä vasen jalkaterä kiertyy sisäänpäin. Isovarpaan kärki ei kosketa alustaan ja II ja III varpaissa on jäykät vasaramuodostumat. Polven alapuolella tunto on poikkeava, kehrästen alapuolella normaali tunto puuttuu ja varpaiden kärjissä on sävähdyttävää kosketuskipua. Ydinnaulan yläosan ruuvin kanta on tunnettavissa ja aristaa jonkin verran. Vasemman alaraajan lihasmassa on merkittävästi pienempi oikeaan verrattuna ja lihasaitioavausten arvet rumentavat.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuun tilankuvaukseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle vahingon seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta. Verrattuna siihen, että säären amputaatio aiheuttaa haittaluokan 6 mukaisen haitan ja koko alaraajan menetys A:n vaatiman tasoisen haittaluokan 12 mukaisen haitan, Vakuutuslautakunta pitää vahingosta aiheutuneen alaraajan vamman haittaluokkaa oikein määritettynä.

A on valituksessaan vaatinut korvausta myös lihasaitioavausten arpien aiheuttamasta haitasta ja tapaturman psyykkisistä seurauksista. Vakuutuslautakunta toteaa, että raajojen alueen rumentavista arvista aiheutuva ulkonäöllinen haitta arvioidaan haittaluokkataulukon kohdan 13.2 mukaisesti. Merkittävästi rumentavat raajojen arvet aiheuttavat haittaluokan 1–2 mukaisen haitan. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole värivalokuvia A:n arvista. Näin ollen lautakunta ei voi ottaa kantaa arpien aiheuttamaan haittaan. Psyykkisten seurausten osalta lautakunta toteaa, että nämä on vakuutusehdoissa kokonaan rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä nyt käytettävissä olevien selvitysten perusteella vakuutusehtojen mukaisena. A voi halutessaan saattaa arpien aiheuttaman ulkonäöllisen haitan vakuutusyhtiön käsittelyyn toimittamalla asiasta vakuutusyhtiölle selvityksen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov