Haku

VKL 34/14

Tulosta

Asianumero: VKL 34/14 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.03.2016

Miltä osin vakuutetun hoidontarve oli tapaturmasta aiheutunutta? Nivusalueen jännevauriot. Tapaturmasta riippumattomat syyt.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetun (s 1973) alavatsa/nivunen revähti kaveriporukan jääkiekkoharrastuksessa 13.11.2012.  Vakuutettu törmäsi toiseen pelaajaan ja he kaatuivat jäähän. Vakuutettu yritti kääntyä toisen pelaajan päältä siinä onnistumatta, jolloin toisen pelaajan paino tuli hänen vatsalihaksilleen. Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu tunsi alavatsassaan/nivusessaan äkillisen viiltävän kivun.  Hän hakeutui lääkärinhoitoon seuraavana päivänä ja hänellä todettiin myöhemmin jännevaurio. Vakuutetun vammoja hoidettiin tähystystoimenpiteellä 14.1.2013 sekä avoleikkauksessa 24.2.2014.

Vakuutettu on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.  Hänelle on korvattu 17.12.2012 tehty magneettitutkimus sekä 14.1.2013 tehty tähystystoimenpide, jolla vakuutetun vatsanpeitteiden alaosaan asetettiin tukiverkko. Leikkausta 24.2.2014 ei korvattu vaan hoidon tarpeen katsottiin johtuvan tapaturmasta riippumattomasta muusta sairaudesta tai rakenteellisesta viasta.

Vakuutettua on myös vuonna 2003 hoidettu nivusvamman vuoksi, jolloin tehtiin toimenpide molemminpuolisen lähentäjälihasten kiinnitysvaurion vuoksi.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu hakee muutosta saamaansa kielteiseen korvauspäätökseen. Vakuutettu katsoo, että hänelle on tapaturmassa 13.11.2012 tullut uusi jännevaurio alavatsaan. Vakuutusyhtiö on vakuutetun mielestä velvollinen korvaamaan tästä aiheutuneen hoidon.

Vakuutettu vetoaa siihen, että ensimmäisessä leikkauksessa asennetulla verkolla oli tarkoitus hoitaa nimenomaan jänteen repeämävammaa, jonka luultiin olevan vatsalihasten puolella. Oireet eivät kuitenkaan poistuneet, joten vamman epäiltiin olevan lähentäjän puolella. Leikkauksessa 24.2.2014 löytyneet lähentäjälihasten vauriot olivat vakuutetun mukaan osittain samalla alueella kuin vakuutetun vanhat repeämät, mutta osittain uudella alueella. Vakuutettu katsoo, että leikkauslöydösten perusteella voidaan päätellä, että hänelle on sattunut uusi kudosvaurio, eikä kyseessä ole aiemmin tehdyn leikkauksen jälkitilasta johtuvat oireet. Vaikka vamma osoittautui erilaiseksi kuin alun perin luultiin, ei tämä kuitenkaan poista vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta.

Vakuutettu kommentoi kirjelmissään Vakuutuslautakunnan hankkimia asiantuntijalausuntoja pitäen niiden päätelmiä virheellisinä. Hän viittaa toimittamiinsa lääkärinlausuntoihin 9.1.2015 ja 15.12.2015. Vakuutettu huomauttaa, että hänellä ei ole todettu nivusalueella rappeumaa eikä kysymys ole aikaisemman sittemmin oireettomana pysyneen vamman jälkitilasta. Vahinkotapahtumassa oli kysymys yli 90 kiloa painavalle kokeneelle jääkiekkoilijalle ja nopealla luistelijalle sattunut voimakasenerginen tapaturma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo saamiensa selvitysten perusteella, että uuden leikkaustoimenpiteen tarve ei ole johtunut 13.11.2012 sattuneesta tapaturmasta. Pitkittynyt hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai rakenteellisesta viasta. 13.11.2012 sattuneessa tapaturmassa ei yhtiön mukaan ole tullut merkittäviä alavatsan lihasvaurioita. MRI-tutkimuksessa 17.12.2012 ei ole todettu selviä tuoreen trauman aiheuttamia signaalimuutoksia. Vakuutusyhtiö katsoo lisäksi, että nivustyrän syntyminen tapaturman yhteydessä vaatii voimakkaan tapaturmamekanismin ja tyrä tulisi korvattavaksi vain sellaisen tapaturman yhteydessä, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Koska vakuutetun alavatsalihasten vaurioita on korjattu jo aiemminkin, katsoo yhtiö, että todetut kudosvauriot johtuvat aiemmasta tilasta. Yhtiö myös toteaa, että toimenpide 14.1.2013 on virheellisesti korvattu, koska hoito ei ole ollut tapaturmassa tulleiden ruhjetasoisten vammojen hoitoa.

Asiantuntijalausunnon sekä vakuutetun siihen antamaan vastineeseen viitaten vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei vammaenergia ole yksinään ollut riittävä aiheuttamaan terveeseen kudokseen ensimmäisessä toimenpiteessä todettuja löydöksiä. Nämä löydökset ovat yhtiön mielestä tapaturmasta riippumattomia eikä niitä siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Myönnettyjen maksusitoumusten nojalla yhtiö ei katso tarkoittavan sitä, että löydöksillä ja tapaturmalla olisi syy-yhteys. Vakuutusyhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen jatkokuluista leikkauksessa todettujen löydösten perusteella. Leikkauksessa ei todettu traumaattisia muutoksia.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 14.11.2012, E-lääkärinlausunto 28.12.2012, E-lääkärinlausunto 4.7.2013, lääkärinlausunto 18.9.2013, Lääkärinlausunto 21.5.2014, lääkärinlausunto 8.1.2015 ja lääkärinlausunto 15.12.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään röntgentutkimuksen 14.11.2012 lausunto ja kuvat (cd-levyllä) ja magneettitutkimuksen 17.12.2012 lausunto ja kuvat (cd-levyllä) sekä leikkauskertomus ja valokuvia 24.2.2014. Lautakunnalla on myös käytössään sairauskertomusmerkinnät 18.12.2012 ja 28.12.2012, 4.1.2013 (osin), 8.1.2013, 14.1.2013, 22.1.2013, 29.4.2013, 30.4.2013 ja 3.5.2013.

E-lääkärinlausunnon 14.11.2012 lausunnon mukaan vakuutettu oli eilen loukannut jääkiekossa alavatsan. Aiemmin leikattu l.a. add origon (molemminpuolisen lähentäjälihasten kiinnityksen) vamman vuoksi. Todettu kipua molemmin puolin alavatsalla, myös häpyliitos aristanut. Magneettitutkimuksessa 17.12.2012 todettu kummankin rectus abdominis (suoran vatsa) -lihaksen kiinnitysalueella turvotusta vaurioon sopien. Tämä on ollut vasenvoittoista ja vasemmalla häpyluussa häpyliitoksen vieressä myös hieman turvotusta. Lääkärikäynnillä 18.12.2012 diagnoosina S39.9 (määrittämätön vatsan, alaselän ja/tai lantion alueen vamma).

Merkinnän 28.12.2012 mukaan aiemmin operoitu adductor-origovamman vuoksi ja pubiskaaressa on Mitek-ankkurifiksaatio. Nyt todettu kipu on alavatsalla suorien vatsalihasten häpyliitoksen seudussa. Vakuutetulle on 14.1.2013 tehty endoskooppinen insertioplastia, jossa tähystysteitse asetettu tukiverkko. Merkintöjä 29.4.2013, 30.4.2013 ja 3.5.2013. 13.5.2013 vakuutetulle on annettu kortisonipistos kipujen lievittämiseksi.

Leikkauskertomuksen 24.2.2014 mukaan vakuutetulle oikealle puolelle aiemmin laitettu tukiverkko ei ole vaikuttanut oireisiin, edelleen kuormituskipua oikeassa nivustaipeessa ja painoarkuutta tuberculum pubicumin (häpyluun kyhmyn) seudussa. Kertomuksen mukaan oikealla puolella jännevaurioalueella toinen vakuutetun ankkurikiinnityksistä on pitänyt mutta toinen ei. Asennettu kolme ankkuria origojänteen kiinnittämiseksi. Vasemmalla on vaurio todettu ligamentum inguinalen (nivusalueen nivelsiteen) kiinnityksessä ja myös adductor longuksen (pitkän lähentäjälihaksen) puolella. Adductor longuksen mediaalisen osan vaurio on erikseen. Välissä aikaisemman ankkurin kiinnittämä osa jännettä joka ei ole revennyt irti.

Lääkärinlausunnon 8.1.2015 mukaan tapauksessa on ollut kysymys jänne- ja nivussidevammasta. Vakuutetun nivusalueen jänteet eivät ole olleet rappeutuneita. Kysymyksessä on ollut uusi tapaturmasta aiheutunut kudosvaurio.

Ensikäynnin hoitavan lääkärin lääkärinlausunnon 15.12.2015 mukaan vakuutetulla oli ensikäynnillä molemminpuolinen alavatsakipu ja myös pubiliitos aristi. Magneettitutkimus keskittyi kuitenkin häpyliitoksen alueelle ja tutkimuksen lausunto on suppea. Lausunnossa mainitaan kuitenkin turvotus suorien vastalihasten molemmissa kiinnityksissä sekä myös häpyliitoksen vieressä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toteaa lausuntonaan seuraavan.

Vahinkotapahtuman 13.11.2012 jälkeisen kliinisen tilan ja magneettitutkimuksen perusteella tapaturman yhteydessä syntyi suorien vatsalihasten kiinnitysten osittaista vauriota vasenvoittoisesti, jota hoidettiin 14.1.2013 pyrkimyksenä rakenteiden tuenta ja mahdollisen tyrän synnyn ehkäiseminen. Karjalainen myös toteaa, etteivät hoitavat lääkärit todenneet lähentäjien vaurioita ja kontrollissa 3.5.2013 lähentäjälihaspuolella ei ollut kipuja eikä voimantuotto-ongelmia. Lähentäjien kiinnitysten korjaamiseen ei katsottu olevan aihetta ja 14.1.2013 tehty toimenpide kohdistui suorien vatsalihasten alavatsan rakenteiden tuentaan.

Lausunnon mukaan 24.2.2014 suoritetussa toimenpiteessä leikkaava lääkäri on todennut oikealla selkeän kiinnityksen repeämän, toinen aiemmista ankkurikiinnityksistä on pettänyt ja vasemmalla lähes vastaava tilanne. Tehty uusintakiinnitykset molemmin puolin. Karjalaisen mukaan kyseiset lähentäjien kiinnitysten muutokset eivät sovi tapaturman 13.11.2012 yhteydessä syntyneiksi. Alkuvaiheessa todettiin suorien vatsalihasten kiinnitysalueiden oireistoa ja löydökset olivat vasenvoittoiset. Lähentäjien taholta löydöksiä ei todettu alkuvaiheen kliinisissä tutkimuksissa eikä magneettitutkimuksessa. Myös kontrollissa 3.5.2013 todettu, ettei lähentäjälihaspuolella kipuja eikä voimantuotto-ongelmia. Karjalainen pitää siten näitä muutoksia rakenteiden rappeumakehityksestä ja niihin kohdistuneiden aiempien korjaustoimenpiteiden jälkitilasta johtuvina.

Karjalainen katsoo vahinkotapahtuman yhteydessä tulleen alavatsan rakenteiden venähdys vakuutetun kääntyessä toisen pelaajan alta pois. Karjalaisen mielestä tämä mekanismi ei ole ollut riittävä aiheuttamaan lähentäjien kiinnitysten vauriota.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, ovatko vakuutetulla tapaturman 13.11.2012 jälkeen todetut vammat ja erityisesti leikkauksessa 24.2.2014 hoidetut vammat syy-yhteydessä tapaturmaan ja tulisiko hoitokulut korvata vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.--

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettua on kohdannut 13.11.2012 vahinkotapahtuma kaveriporukan jääkiekkoharrastuksessa. Hän kaatui ja toisen pelaajan paino tuli hänen vatsalihaksiensa päälle. Vahinkotapahtuman jälkeisissä tutkimuksissa vakuutetulla epäiltiin suorien vatsalihasten häpyliitoksessa vauriota molemminpuolisesti ja toimenpide 14.1.2013 suoritettiin tutkimuksissa tehtyjen löydösten perusteella. Oireilun jatkumisen vuoksi tehdyssä leikkaustoimenpiteessä 24.2.2014 vakuutetulla todettiin reisien pitkien lähentäjälihasten origojänteiden kiinnitysvauriot. Aiemmin tehtyjen ankkurikiinnitysten todettiin osittain pettäneen ja kiinnityksiä uusittiin. Vakuutettua on aiemmin hoidettu vuonna 2003 molemminpuolisen lähentäjälihasten kiinnityksen vaurion johdosta. Lääkärinlausuntojen perusteella nyt aiheutunut oikean nivusen vamma on osittain samalla alueella ja osittain aikaisemmin vaurioituneen alueen ulkopuolella.

Vakuutusyhtiö on antanut vakuutetulle 2.1.2013 kolme kuukautta voimassa olleen maksusitoumuksen tähystystoimenpiteeseen. Vakuutusyhtiö ei ole tällä maksusitoumukselle sitoutunut maksamaan nyt riidanalaisia kuluja.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu vahinkotapahtuma ei ole ollut vammamekanismiltaan riittävä aiheuttamaan leikkaustoimenpiteessä 24.2.2014 hoidettuja lähentäjien kiinnitysten vaurioita. Vakuutetulla ei ole alkuvaiheen tutkimuksien tai hoitotoimenpiteiden taikka toukokuun 2013 kontrollin yhteydessä todettu lähentäjien vaurioita.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että vakuutetulle 24.2.2014 tehdyn leikkaustoimenpiteen hoidontarve olisi aiheutunut vakuutettua 13.11.2012 kohdanneesta vahinkotapahtumasta. Sen sijaan lautakunta pitää todennäköisenä, että sanotun leikkaushoidontarpeen on aiheuttanut vahinkotapahtumasta 13.11.2012 riippumattomat seikat. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoitokulut toimenpiteeseen 14.1.2013 asti vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia