Tapahtumatiedot

Vahingonkärsijä A (s.1999) on 25.3.2008 joutunut koulussa tapaturmaan, jossa hänen hampaansa ovat vahingoittuneet. Vahinko sattui, kun B:n heittämä kivi osui A:ta kasvoihin

Vahingon seurauksena A:n hampaat d11, d14 ja d12 vaurioituivat. Hampaaseen d11 tuli pirstaleinen kruunujuurimurtuma, hammas d12 murtui niin ikään pahoin ja hampaaseen d14 tuli kiillemurtuma. Hammas D11 tulee myöhemmin vaatimaan todennäköisesti implantin, d12 prosteettisen kruunun ja d14 tulee vaatimaan juurihoitoa ja mahdollisesti myös prosteettista hoitoa. Vahingonkärsijän hankkiman hammaslääkärinlausunnon mukaan etuhampaisiin ei ole mahdollista laittaa väliaikaisia implantteja ja hoito on mahdollista toteuttaa vasta A:n kasvun pysähdyttyä, eli arvioiden noin 26-vuotiaana.

Korvausta A:n kärsimästä tilapäisestä haitasta haettiin vastuuvakuutuksesta, jossa B oli vakuutettuna. A:n korvausvaatimus on 12.000 euroa Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 (vaikeat vammat) mukaisesti.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahingon. Yhtiön mukaan A:n kärsimä tilapäinen haitta kuuluu Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) ja maksettavaksi korvaukseksi yhtiö määritti 1.700 euroa. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kohtaan 2.3, jonka se myös katsoo tukevan suoritetta korvausta. Yhtiön mukaan, vastoin A:n esittämässä lääkärinlausunnossa todettua, on etuhampaisiin mahdollista tehdä restaurointi väliaikaisella kruunulla, joka korjaisi kosmeettista haittaa sekä purentaa. Yhtiö viittaa myös asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen, jossa ei mainita A:n kärsivän erityisestä kivuliaisuudesta hampaiden vuoksi.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja C oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksen mukaan vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta tilapäisestä haitasta ei voida pitää riittävänä, sillä vamma A:lle pitkäaikaisen tilapäisen haitan, joka on rinnastettavissa pysyvään haittaan. Edellä esitetyn tueksi valituksessa viitataan A:ta koskevaan lääketieteelliseen aineistoon ja hampaista otettuihin röntgenkuviin.

Valituksessa tarkennetaan, että A:n tilapäinen haitta on jatkunut poikkeuksellisen pitkään ja että A:lta puuttuu muun muassa edelleen kaksi etuhammasta. Korjaustoimenpiteet voidaan lopullisesti tehdä vasta kasvun pysähdyttyä, jolloin haitan kestoksi tulee noin 19 vuotta. Näillä perusteilla tulee korvauksen määrä sijoittaa arvioinnissa apuna käytettyjen normistojen ja suositusten asteikkojen yläpuolelle.

Valituksessa kerrotaan A:n kärsimän tilapäisen haitan olevan sekä toiminnallista että kosmeettista. Myös tapaturman aiheuttamat lukuisat hoidot ja operaatiot ovat aiheuttaneet huomattavaa kipua ja särkyä. Toiminnallinen haitta ilmenee siten, että puutuvat hampaat aiheuttavat hankaluuksia syödessä, mikä vaikuttaa tietenkin merkittävästi A:n jokapäiväiseen elämään. Hampaiden puuttuminen vaikuttaa myös muun muassa s-kirjaimen ääntämiseen.

Valituksen mukaan 12.000 euron korvausvaatimukseen päädytään kun yhdistetään A:n kärsimä tilapäinen toiminnallinen haitta ja niin ikään kosmeettinen haitta. Lisäksi kun huomioidaan haitan erityinen pitkäkestoisuus, on 12.000 euroa pidettävä asianmukaisena korvauksena. 

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeisessä lisäkirjelmässä on vielä tarkennettu, ettei pidä paikkaansa, etteikö A olisi ollut sitoutunut hammaslääkärin suosittelemaan oikomishoitoon. Tosiasiassa ongelmana oli, etteivät oikomishoidossa käytetyt laitteet pysyneet A:n suussa ja tästä syystä hoidosta luovuttiin. Oikomishoito olisi joka tapauksessa vienyt vuosia, mikä olisi myös osaltaan lisännyt A:n toiminnallista haittaa merkittävästi, eikä lopettamisella näin ollen ole merkitystä kokonaishaitan määrän.

A:lla on myös ollut käytössään osaproteesi maaliskuusta 2016 alkaen, mutta sen pitäminen on ollut hankalaa eikä se esimerkiksi pysy paikallaan syödessä. Näin ollen myös proteesin kanssa kosmeettinen ja toiminnallinen haitta on samaa luokkaa kuin ilmankin. Kirjelmässä viitataan myös lääkärinlausuntoon 4.5.2016, josta ilmenee, että hammas d11 on poistettu kokonaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja korvauskäsittelyn kulun. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa haitan määrittämiseen apuna käytettäviin normistoihin sekä suosituksiin.

Vastineessaan yhtiö katsoo edelleen, että A:lle vahinkotapahtuman johdosta suoritettua korvausta tilapäisestä haitasta on pidettävä asianmukaisena korvauskäytännön valossa. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.

Yhtiö pitää ilmeisenä, että vaikka A:lle on aiheutunut 23.5.2008 vahinkotapahtumasta hammasvamma, jonka lopulliseen hoitoon proteettisten kruunujen ja implanttien kanssa meneekin pitkä aika, ei yksinomaan tällä perusteella vammaa voida luokitella luokan 4 mukaiseksi. Yhtiö toteaakin, että tilapäisen haitan poikkeuksellisen pitkä kesto onkin jo huomioitu määritettäessä korvaus 1.700 euroon. Vakuutusyhtiö kiistää kuitenkin sen, että A:n kosmeettinen haitta kestäisi lähes 20 vuotta ja katsoo, että lopullinen hoito voidaan tehdä arviolta noin 20 vuoden iässä, eli noin 12 vuoden kuluessa vahinkotapahtumasta. Yhtiön mukaan A ei ole näyttänyt, ettei hampaita olisi voinut korjata väliaikaisin proteesein.

Vastineessa yhtiö viittaa myös erityisesti A:n potilasmerkintöihin, joissa ei ole mainintaa siitä, että hampaissa olisi ollut särkyä. Yhtiö katsoo myös, ettei A:lla ole omasta valinnastaan johtuen proteeseja käytössä, jolloin haitta on osittain hänestä itsestään johtuvaa. Sen sijaan kipua ja särkyä ovat aiheuttaneet vuosien aikana tehdyt hoitotoimenpiteet.

Lisäkirjelmässään vakuutusyhtiö viittaa vielä vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan A:n vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 3. Yhtiö toteaa, että sen suorittama korvaus sijoittuu edellä mainitun luokan sisälle. Yhtiön mukaan lausunnosta ilmenee myös, että lautakunnan asiantuntijalääkäri on huomioinut haittaa arvioidessaan, että hammas d11 tullaan todennäköisesti poistamaan kokonaan. Myös muilta osin yhtiö katsoo, että lausunnosta ilmenevin perustein on korvausta määriteltäessä otettu huomioon vamman vuoksi tarvittavat tai suositeltavat hoidot. Lisäksi A:ta hoitaneiden lääkäreiden lausunnoista ilmenee selkeästi, että proteesien käyttämistä mahdollisesti helpottanut oikomishoito on lopetettu A:n hoitoon sitoutumisen puutteen vuoksi.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen on todennut lausunnossaan, että vahinkotapahtumassa 25.3.2008 A:lle on todettu syntyneen seuraavat hammasvammat:

- keskimmäiseen oikeaan yläetuhampaaseen (d.11) on tullut hammasytimeen ulottuva pirstaleinen kruunu-juurimurtuma. Hampaan ydin on katettu lääkeaineella ja hampaassa on väliaikainen täyte.

- laitimmaiseen oikeaan yläetuhampaaseen (d.12) on tullut hammasytimeen ulottuva kruunu-juurimurtuma lähes ikenen rajalle. Hampaan ydin on katettu lääkeaineella ja hampaassa on väliaikainen täyte.

- keskimmäiseen oikeaan alaetuhampaaseen on tullut yksinkertainen kiilteen ja hammasluun komplisoitumaton murtuma, joka on täytetty paikka-aineella.

Piirosen mukaan puuttuvat etuhampaat (dd.11,12) on mahdollista korvata väliaikaisesti joko pitkäaikaisilla väliaikaisilla kruunuilla tai osaproteesilla. A:n lievää synnynnäistä purentavirhettä (mm. taka-asentoinen alaleuka) on yritetty tapaturman jälkeen kasvun aikana ohjata oikomishoidollisesti kahdellakin erilaisella laitteella, mutta hoito on lopetettu tuloksettomana, koska A ei ollut sitoutunut hoitoon. Piironen katsoo, että hoito olisi luonut paremmat mahdollisuudet väliaikaisten proteettisten rakenteiden tekemiselle. Toinen vaihtoehto on osaproteesi, joka korvaisi väliaikaisesti puuttuvat hampaat ja samalla avaisi purentaa niin, että pitkäaikaisten väliaikaisten kruunujen teko olisi mahdollista. Hoitovaihtoehtoa on tarjottu, mutta asiapapereiden mukaan poika ja äiti eivät ole olleet kovin innokkaita aloittamaan hoitoa.

Lausunnossaan Piironen katsoo, että A:lle 23.5.2008 sattunut vahinko, sen hoidosta aiheutunut kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta kuuluu Liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen vammaluokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat.) Potilaskorttimerkinnöissä tai hoitotiedoissa ei ole missään mainintaa siitä, että potilaalla olisi ollut särkyjä tai kipuja. Sen sijaan useammassa kohdassa on maininta siitä, että särkyjä tai vaivoja ei ole.

Piironen toteaa, että lausunnon laatimisen hetkellä A oli menettänyt kahdesta hampaasta (dd. 11,12) teräosat. Kumpaakaan ei ole vielä menetetty lopullisesti. Piironen toteaa kuitenkin, että todennäköisesti toinen (d.11) joudutaan tulevaisuudessa poistamaan ja se korvataan implanttikantoisella kruunulla. Toisen hampaan (d.12) lopullinen hoito lienee laboratoriovalmisteisen proteettisen kruunun (mahdollisesti nastakruunu) valmistaminen. Kumpikin hammas tullee vastaamaan esteettisesti ja toiminnallisesti hyvin normaalia hammasta. Alaetuhammas d 41 on hoidettavissa normaalisti paikkaushoidolla.

Lausunnon mukaan A:n lopullinen hoito voidaan tehdä vasta kasvun loputtua. Pojilla ikä on käytännössä 20 vuotta. Lopullisen hoidon lykkäytyminen ei johdu vammojen vaikeudesta vaan normaalista fysiologisesta kasvusta. Lopullisen hoidon aloittaminen tapaturman jälkeen vie pitkän ajan. Nuoren potilaan ei kuitenkaan halutessaan tarvitse olla ilman hampaita, kuten Piironen edellä esittää.

Piironen katsoo, että haittaluokitus ei mitenkään voi mennä luokkaan 4, jonne kuuluvat muun muassa vaikeat kasvoluiden monimurtumat, silmän tai sen näön pysyvä menettäminen.

Selvyyden vuoksi Piironen toteaa vielä, että A:n kohtaamat tapaturman jälkeiset muut suun alueen tapaturmat eivät ole vaikuttaneet nyt kyseessä olevan tapaturman hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneen tilapäisen haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 131 mukaan henkilön perusvastuuvakuutus korvaa vakuutetun yksityishenkilönä toiselle aiheuttaman henkilö- tai esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt A on tyytymätön vahinkotapahtuman 23.5.2008 johdosta hänelle suoritettuihin haittakorvauksiin. Vahinkotapahtuman johdosta A kärsi hammasvamman, jossa muun muassa hänen kaksi etuhammastansa vaurioituivat siten, että niiden puuttumisesta aiheutuu A:lle tilapäistä haittaa. Etuhampaat voidaan korjata implantein vasta A:n pituuskasvun päätyttyä, eli kun hän on noin 20-vuotias. Näin ollen haittaa aiheutuu yli vuosikymmenen ajan.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 1.700 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 keskikolmanneksen alaosaa. A vaatii korvausta yhteensä 12.000 euroa ottaen huomioon tilapäisen haitan poikkeuksellisen pitkän keston, sen aiheuttaman kivuliaisuuden sekä kosmeettisen haitan.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 3 alakolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat luokassa 1.200 - 3.800 euroa. Luokan 3 mukaisia lievää vaikeampia vammoja ovat muun muassa pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, lievä aivovamma ja 6 tai useamman hampaan menetys. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista muun muassa, että niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja että niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Luokkaan 4 kuuluvat normien ja ohjeiden mukaan vaikeat vammat. Kyseisessä vammaluokassa korvaukset ovat vuonna 2015 olleet 3.800 eurosta 9.000 euroon. Vammaluokkaan kuuluvia vammoja ovat muun muassa hidastuneesti luutuva murtuma, keskivaikea aivovamma, vaikeat kasvoluiden monimurtumat, silmän tai sen näön menetys, useiden silmien menetys, laaja palovamma tai paleltuminen, josta on seurauksena varpaiden menetys. Vaikeille vammoille ominaista on, että niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa tai henkitorven avanteen, niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä, ne tarvitsevat sairaalahoitoa 3–8 viikkoa, toiminnallinen toipuminen vaatii yli kahdeksan kuukautta ja niiden jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta siitä, kuinka suuri tilapäinen haitta A:lle on katsottava aiheutuneen 25.3.2008 vahinkotapahtuman johdosta. Erityisesti lautakunta on pyytänyt Piirosta huomioimaan sen, onko vaurioituneita etuhampaita mahdollista korjata väliaikaisella proteesilla ennen A:n kasvun päättymistä ja pysyvien implanttien asettamista. Lausunnossaan Piironen katsoo, että A:lle 23.5.2008 sattunut vahinko, sen hoidosta aiheutunut kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta kuuluu Liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen vammaluokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat.) Potilaskorttimerkinnöissä tai hoitotiedoissa ei ole missään mainintaa siitä, että potilaalla olisi ollut särkyjä tai kipuja. Sen sijaan useammassa kohdassa on maininta siitä, että särkyjä tai vaivoja ei ole. Lisäksi Piironen toteaa, että ennen kasvun päättymistä olisi A:lle mahdollista tehdä osaproteesi, joka korvaisi väliaikaisesti puuttuvat hampaan ja korjaisi myös purentaa niin, että pitkäaikaisten kruunujen teko olisi mahdollista. Piironen katsoo myös, ettei haitta voi mitenkään vastata luokkaa 4, jonne kuuluvat muun muassa vaikeat kasvoluiden monimurtumat.

Ottaen huomioon lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä haitan kestoajan Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat ja luokan sisällä sen keskikolmannekseen. Haitan arvioinnissa korottavana tekijänä lautakunta on ottanut huomioon tilapäisen haitan poikkeuksellisen pitkän kestoajan ja useat operaatiot, joita sekä kosmeettisen että toiminnallisen haitan korjaaminen edellyttää. Toisaalta lautakunta on huomioinut myös vahingonkärsineen omasta toiminnasta haitan hoitamiseksi aiheutuneet hankaluudet. Hoidon viivästyksistä taikka siitä kieltäytymisestä aiheutunutta haittaa ei voida pitää vahinkotapahtumasta korvattavana vahinkona.

Edellä selvitetyin perustein lautakunta pitää asianmukaisena korvauksena A:lle vahinkotapahtuman aiheuttamasta tilapäisestä haitasta 2.500 euroa.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että Piirosella ei ole ollut lausuntoa antaessaan käytettävissään 4.5.2016 hammaslääkärinlausuntoa, jonka mukaan hampaan d12 juurihoito on aloitettu ja d11:n kerrottaan olevan poistettu. Jouko Piironen on kuitenkin lausunnossaan nimenomaisesti todennut, että todennäköisesti d11 tullaan poistamaan ja että d12 tulee vaatimaan juurihoidon. Näin ollen nämä seikat ovat jo tulleet huomioonotetuiksi tilapäistä haittaa määritettäessä.

Lopuksi lautakunta toteaa vielä, ettei tässä ratkaisusuosituksessa oteta kantaa pysyvän haitan korvaukseen, koska lautakunnan näkemyksen mukaan tapauksessa ei ole vielä selvää, onko vahinkotapahtumasta edes jäämässä pysyvää toiminnallista haittaa ennen kun tarpeelliset hoitotoimenpiteet saadaan A:n kasvun päätyttyä suoritettua.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan A:lle tilapäisestä haitasta yhteensä 2.500 euroa. Korvauksesta voidaan vähentää jo maksettu 1.700 euroa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi