Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1954) oli 30.10.2011 kävelemässä metsässä kalliolla, kun sammal lähti hänen jalkansa alta. A liukastui ja hänen oikea polvensa vääntyi ja kipeytyi. A haki polven hoitokuluista ja polven oireiden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi hoitokuluja ja päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä 31.5.2012 saakka. Tämän jälkeen yhtiö katsoi työkyvyttömyyden ja hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta eli A:n oikeassa polvessa todetuista nivelrikkomuutoksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Myös 31.5.2012 jälkeiset kulut ja työkyvyttömyysaika tulee korvata. Tapaturmasta aiheutuneet vaivat ja kivut eivät ole poistuneet itsestään. Erityisesti A vaatii korvausta polveen suunnitellusta tekonivelleikkauksesta. Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, ettei lautakunnan käyttämä asiantuntija voi olla tapauksen tuntevaa A:n hoitavaa lääkäriä pätevämpi. A kritisoi lisäksi vakuutusyhtiön käsittelyaikoja, jotka ovat olleet huomattavasti vakuutusehtojen edellyttämää pidempiä. A katsoo, ettei yhtiö ole antanut hänelle korvauspäätöstä suunnitellun polven tekonivelleikkauksen osalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturma 30.10.2011 on sinänsä vakuutuksesta korvattava. Tapaturman perusteella korvattavia vammoja ovat oikean polven venähdys, ulomman nivelkierukan kassinkahvarepeämä sekä etu- ja takaristisiteen osittaiset repeämät. Nämä vammat ovat aiheuttaneet A:lle hoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä 31.5.2012 saakka. Oikean polven oireilu ei kyseisen ajankohdan jälkeen enää johdu tapaturmasta, vaan oireiden syynä ovat marraskuussa 2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut laaja-alaiset polven nivelrikkomuutokset, jotka eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. A:n oikeassa polvessa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia jo aiemmin vuonna 1997 tehdyssä tähystystoimenpiteessä, heinäkuussa 2005 tehdyssä magneettitutkimuksessa ja toukokuussa 2010 tehdyssä tähystystoimenpiteessä. Siltä osin, kuin A on kritisoinut vakuutusyhtiön käsittelyaikoja, yhtiö toteaa, että asia on A:n viittaamalta osin vireillä Vakuutuslautakunnassa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 8.9.1997–9.9.2013.

Selvitysten mukaan A on loukannut saman polven jo ennen 30.10.2011 sattunutta tapaturmaa. 4.9.1997 polvi vääntyi portaita alas tullessa. Kliinisessä tutkimuksessa 8.9.1997 polvessa todettiin nestelisää ja taivutusliike oli rajoittunut. Magneettitutkimuksessa todettiin ulomman nivelkierukan repeämä. Vamman johdosta tehtiin 17.12.1997 tähystystoimenpide, jossa todettiin reisiluun nivelpinnoilla sisäsivupainotteisesti rustomuutoksia ja ulomman nivelkierukan etuosan vaakatasoinen repeämä, joka hoidettiin nivelkierukan osapoistolla. Toimenpiteen jälkeen A:lla oli pitkittynyttä nivelärsytysperäistä oireilua. Oireistoa pyrittiin lieventämään nivelensisäisillä nivelrikon hoidoilla.

Oikea polvi vääntyi uudelleen 15.7.2005, kun A kompastui ja jalka jäi kiinni kuoppaan. 20.7.2005 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin polvessa lievä ojennusvaje. Taivutus onnistui 100 asteeseen. Merkittävää nestelisää ei todettu. Tunnustellen todettiin arkuutta nivelraossa ulkosivulla. Polvi oli stabiili. 29.7.2005 tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakasuuntainen repeämä, runko-osan ja takasarven ja ulomman nivelkierukan rappeumaa sekä nivelrikkomuutoksia. Tilan hoitamiseksi esitettiin tähystystä, joka kuitenkin viivästyi vasemman polven hoitojen ja tekoniveleen liittyneen tulehdustilan johdosta. Tähystys tehtiin 7.5.2010. Polvilumpio-reisiluunivelessä ja kantavassa nivelessä todettiin selkeät nivelrikkomuutokset ja reisiluun nivelpintaa siistittiin. Sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä ja ulomman nivelkierukan takasarven ja runko-osan repeämä hoidettiin osapoistolla.

Tapaturman 30.10.2011 jälkeen 8.11.2011 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa polvessa on todettu lievä nestelisä. Polvi on ollut stabiili. Testaten on todettu viitteitä ulomman nivelkierukan repeämästä, lisäksi on todettu ylempänä reiden takaosan lihaksissa kipua. Magneettitutkimuksessa 8.11.2011 on todettu ulomman nivelkierukan kassinkahvarepeämä ja nivelkierukoiden ruhjetta. Takaristisiteessä on todettu keskiosan osittainen repeämä ja eturistisiteessä selkeämpi repeämämuutos. Lisäksi polvessa on todettu selkeä nivelrikko, joka on painottunut ulkosivulle. Aiemmat nivelkierukkavammojen johdosta tehdyt toimenpiteet ja polven nivelkierukkakehitys huomioiden on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan, koska uudesta tähystyksestä ei olisi ollut odotettavissa merkittävää apua polven kokonaistilanteeseen. A:n oikeaan polveen tehtiin uusi magneettitutkimus 5.9.2012. Tällöin todettiin nivelkierukoiden tila pääosin aiempaa vastaavaksi. Nivelrikko oli edennyt ja löydökset olivat sisäsivupainotteisia. Ristisiteiden rakenteissa todettiin poikkeavuutta sopien osittaisten repeämien jälkitilaan. Kliinisessä tutkimuksessa 25.3.2013 todettiin polvessa 15 asteen ojennusvaje. Polvi taipui 130 astetta ja oli stabiili. Lievää rahinaa todettiin sisäsivupainotteisesti. Tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin tasainen rustokuluma. Nivelrikosta johtuvan oireilun lievittämiseksi aloitettiin suun kautta annettava nivelrikkolääkitys (Arthryl) ja 4.6.2013 annettiin nivelen sisäinen lääkeainepistos. Kliinisessä tutkimuksessa 9.9.2013 polven tila todettiin tutkimusta 25.3.2013 vastaavaksi. Polvioireilu on ollut hankalaa eikä käytetyistä lääkityksistä ole ollut apua. Tilanteen hoitamiseksi on esitetty tekonivelleikkausta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, että A:lle on 30.10.2011 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut oikean polven ulomman nivelkierukan uusi repeämä sekä ristisiteiden osittaiset repeämät. Nivelkierukoissa on ollut repeämiä myös aiempien tapaturmien seurauksena ja nämä on korjattu tähystystoimenpiteissä. Karjalainen pitää perusteltuna maksaa tapaturman lukuun korvauksia hoito- ja tutkimuskuluista sekä työkyvyttömyydestä 31.5.2012 saakka. Tämän jälkeinen tutkimuksen ja hoidon tarve liittyy A:n polvessa todettuun nivelrikkokehitykseen. Karjalainen pitää nivelrikkokehitystä iänmukaisena eikä minkään A:lle sattuneen tapaturman yksistään voida katsoa vaikuttaneen nivelrikkokehitystä nopeuttavasti. Nivelrikkoa on todettu jo ensimmäisessä, vuonna 1997 sattuneen tapaturman vuoksi tehdyssä tähystystoimenpiteessä. Jatkossa tarpeelliseksi katsottu tekonivelleikkaus on perusteltu A:lla todetun sairauden, nivelrikon hoidoksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä ajalta A:n oikean polven hoidon tarve ja työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä 30.10.2011 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka tapaturman ja todettujen vammojen välisestä syy-yhteydestä kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 30.10.2011 liukastunut kalliolla, minkä seurauksena hänen oikea polvensa on vääntynyt ja kipeytynyt. Polvessa on tapaturman jälkeen todettu ulomman nivelkierukan repeämä sekä ristisiteiden osarepeämät. Lisäksi on todettu polven nivelrikkoa. Nivelrikkokehitystä polvessa on todettu jo aiempien vääntötapaturmien jälkeen tehdyissä tähystyksissä ja magneettitutkimuksissa. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja ja päivärahaa ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella 31.5.2012 saakka, mutta hylännyt korvaushakemuksen tämän jälkeisistä hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä. Kielteinen päätös on koskenut myös polveen suunniteltua tekonivelleikkausta.

Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa LL, ortopedi Matti Karjalainen on katsonut, että polven hoidon ja tutkimuksen tarve sekä työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 31.5.2012 saakka. Tämän jälkeen oireistossa on kyse tapaturmasta riippumattomasta, sairausperäisestä nivelrikosta. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n oikeassa polvessa on todettu nivelrikkoa jo ennen tapaturmaa tehdyissä tutkimuksissa ja toimenpiteissä. Tätä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, ettei polvessa todettu nivelrikkokehitys ja sen johdosta todettu tekonivelleikkauksen tarve ole syy-yhteydessä 30.10.2011 sattuneeseen polven vääntötapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus hoito- ja tutkimuskuluista ja työkyvyttömyydestä on tullut riittävästi korvatuksi 31.5.2012 mennessä. Tämän jälkeinen oireilu johtuu tapaturmasta riippumattomasta nivelrikosta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA