Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt 1970) oli liukastunut jäätyneen lumen päällä 23.2.2011. Vakuutettu otti vasemmalla kädellä vastaan, jolloin käsi retkahti taaksepäin ja jäi vakuutetun alle hänen kaatuessaan. Lääkärinhoito oli vahinkoilmoituksen mukaan aloitettu 30.11.2011. Vakuutetulla epäiltiin aluksi ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää, mutta leikkauslöydöksenä oli olkapään pinneoireyhtymä. Korvausta hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

28.12.2011 annetussa päätöksessä vakuutusyhtiö katsoo, että syy-yhteyttä oireiden ja tapaturman välillä ei voida todentaa, koska vahinkotapahtuman ja hoidon aloittamisen välillä on noin kymmenen kuukauden aikaväli. Vakuutusyhtiö katsoi 13.5.2012 antamassaan päätöksessä, että vakuutetulle oli aiheutunut tapaturmasta 23.2.2011 venähdystasoinen vamma vasempaan olkapäähän, ja tapaturman osuus olkapään oireilusta on ollut jo ohi 30.11.2011.

Valitus

Vakuutettu katsoo, että yhtiöllä on kiistaton korvausvastuu hoitokuluista. Vakuutusehdoissa ei millään tavalla määritellä, missä ajassa hänen tulisi hakeutua hoitoon, jotta vamma ja tapaturma voidaan yhdistää toisiinsa. Vakuutettua tutkineen erikoislääkärin mukaan tapaturma on sisältänyt vammamekanismin, joka voi aiheuttaa nyt kyseessä olevat vammat. Vakuutetun mukaan 85 kilogramman painoisen ja 190 senttimetriä pitkän henkilön kaatuminen on suurienerginen tapaturma, eikä vakuutusyhtiö ole kyennyt näyttämään, että jokin aiempi vamma olisi ollut myötävaikuttamassa vamman syntymiseen. Yhtiö on petollisella menettelyllä aiheuttanut hoidon turhan pitkittymisen, ja vakuutettu harkitsee tästä syystä vahingonkorvausvaatimuksen tekemistä vakuutusyhtiölle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan kiertäjäkalvosinjänne repeää vain hyvin voimakkaan tapahtuman seurauksena, esimerkiksi nivelen mennessä sijoiltaan. Tämän tyyppistä voimakasta tapahtumaa ei vahinkoilmoituksesta tai lääkäriasiakirjoista käy ilmi. Jos kiertäjäkalvosin repeää lievemmän vammamekanismin seurauksena, ovat lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan repeämään olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat. Myös pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma. Kyseiset vammat paranevat yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan muutamissa viikoissa.

Vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 23.2.2011 vasempaan olkapäähän venähdystasoinen vamma, jonka osuus olkapään oireilusta on ollut jo ohi vakuutetun hakeutuessa hoitoon 30.11.2011. Näin ollen olkapään oireiden ja noin yhdeksän kuukautta tapaturman jälkeen aiheutuneen hoidon ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan 23.2.2011.

Vakuutetun mahdollisesti vakuutusyhtiölle esittämiä, hoidon pitkittymiseen liittyviä korvausvaatimusten kuluja ei tulla suorittamaan, koska tällaisten kulujen korvaamisesta ei ole määrätty vakuutusehdoissa, yleisissä sopimusehdoissa tai vakuutussopimuslaissa. Kyseessä ei ole vakuutussopimuslain 9 §:n tarkoittama virhevastuutilanne. Vakuutusyhtiö ei voi toimialasäännökset ja muu lainsäädäntö huomioon ottaen sitovasti ottaa kantaa lääketieteelliseen kysymykseen hoidon tarpeesta siinä merkityksessä, että vakuutetun hoitoon hakeutuminen olisi vakuutetun väittämällä tavalla riippuvainen vakuutusyhtiön päätöksen odottamisesta.

Vakuutusyhtiö voi lainsäädännön mukaan tehdä ainoastaan vakuutussopimuksiin ja niiden hoitoon ja korvauksiin liittyviä päätöksiä, ei päättää ketään sitovasti hoidon tarpeesta. Hoidon tarve määräytyy, ja sen tuleekin määräytyä, ainoastaan lääketieteellisillä perusteilla eli sairauden tai vamman laadun perusteella. Se ei siis määräydy lainkaan sillä perusteella, korvaako vakuutus hoidon vai ei. Mikäli vakuutettu ei ole hakeutunut tarpeelliseksi katsomaansa tai hoitavien tahojen suosittelemaan hoitoon ennen asian käsittelyä ja päätöksen antamista, on hän tehnyt sen omasta tahdostaan ja omalla riskillään, jolloin hoidon pitkittymiseen liittyvät mahdolliset kulut ovat aiheutuneet vakuutetun omasta toiminnasta.

Lääketieteellinen selvitys

23.11.2011 päivätyn työterveyshuollon sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu oli loukannut vasemman olkapäänsä edellisenä talvena kaatuessaan. Alkuun olkapää parani hyvin, mutta sittemmin se alkoi kipuilla ja särkeä öisin. Vakuutettu käytti tulehduslääkkeitä, ja olan liikelaajuudet olivat täydet. Vakuutetulle suunniteltiin kuvausta, jonka jälkeen oli tarkoitus selvittää jatkotoimenpiteet.

23.11.2011 tehdyn röntgenkuvauslausunnon mukaan luurakenne oli normaali, olkanivel- ja AC-nivelet olivat tavalliset, vakuutetulla oli rakenteellisesti tyypin yksi mukainen olkalisäke ja normaali olkalisäkkeen alapuolinen tila, eikä jännekalkkeja tullut esille.

5.12.2011 päivätyn työterveyslääkärin lausunnon mukaan vakuutettu käytti tulehduskipulääkkeitä ja olan liikelaajuudet olivat täydet.

E-lääkärinlausunnon 19.12.2011 mukaan vakuutettu oli loukannut [RB1] olkanivelensä edellisenä talvena. Vakuutetulla oli lausunnon mukaan tuolloin voimakasta kipua, mutta pahimmat kivut hävisivät melko nopeasti ja olkanivel oli suhteellisen käyttökelpoinen jo keväällä. Kesän aikana tilanne oli kuitenkin huonontunut uudestaan, ja lausunnon kirjoittamishetkellä kättä särki myös levossa. Pahinta oli kuitenkin liikekipu, joka tuli yllättäen monissa asennoissa, ja käden suorituskyky oli tällä tavoin alentunut. Liikelaajuudet olivat täydet, mutta monissa asennoissa tuli teräviä vihlaisuja. Sivunosto oli kivuton, mutta esimerkiksi alaliikkeessä, kuten sauvakävelyssä, olkanivel ei toiminut lainkaan. Vakuutetulla oli havaittu lihassurkastumaa vasemmalla, erityisesti alemmassa lapalihaksessa.

5.1.2012 tehdyssä magneettikuvauslausunnossa ei ollut havaittu nestelisää eikä traumaattisia luustomuutoksia. Ylemmän lapalihaksen jänteessä oli lihaksen ja jänteen kiinnitysalueella pinnallisesti vähän epäsäännöllisyyttä ja lievä osittainen repeämä, muuten jänne oli normaali. Olkalisäkkeen alapuolisessa hartialihaksen alaosan limapussissa ei ollut nestelisää, lapaluun lipan alapinta oli tasainen, siinä oli vain minimaalinen rappeumaperäinen nokka edessä. AC-nivel oli normaali. Alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteet olivat normaalit. Hauiksen pitkä jänne oli säännöllinen ja sijaitsi uurteessaan. Nivelkuoppa ja rustorengas olivat normaalit.

Samana päivänä kirjoitetun sairauskertomusmerkinnän mukaan kyseessä oli ylemmän lapalihaksen osittainen, lievä repeämä.

27.6.2012 merkinnän mukaan olkapää vaivasi edelleen, nyt kipua oli olka- ja kyynärvarteen asti. Vakuutettu oli pyrkinyt kuntouttamaan olkapäätä, mutta olkapää vain kipeytyi siitä. Fysioterapiassa saadut ohjeet eivät olleet myöskään auttaneet. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma olkapäässä.

10.12.2012 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan diagnoosina oli M75.4 impingement [RB2] subacromialis l. sin. Olkaluun eli humeruksen ja lapaluun eli glenoideumin nivelpinnat olivat siistit. Etulabrumissa- eli eturustorenkaassa todettiin Buford-kompleksi. Ylärustorengas ja hauiksen ankkuri olivat hiertyneet ja niihin tehtiin puhdistus. Takarustorengas oli normaali, samoin olkanivelsiteet ja nivelkapseli, jossa ei havaittu löysyyttä. Hauisjänne oli ehjä ja vakaa. Lavan­aluslihaksen, alemman lapalihaksen ja ylemmän lapalihaksen jänteet olivat normaalit. Olkalisäkkeen alaosan limapussi oli punoittavan ärtynyt ja se poistettiin. Olkalisäke oli koukkumainen, mallia gradus II, ja vakuutetulle tehtiin olkalisäkkeen muokkaustoimenpide.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on todennut, että kiertäjäkalvosimessa rappeumaperäisen repeämän todennäköisyys kasvaa iän myötä. Magneettikuvauksessa osoitettu lievä osittainen "repeämä" ei siten automaattisesti ole tapaturmaperäinen. Jos repeämä olisi tapaturmaperäinen, tulisi syy-yhteys tiettyyn vammaan osoittaa mm. sen perusteella, että hoitoon hakeutuminen on tapahtunut vamman vaikeusasteeseen nähden kohtuullisessa ajassa tapaturman jälkeen. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että vakavissa vammoissa lääkäriin hakeudutaan saman tien ja lievemmissäkin muutaman viikon sisällä. Tässä tapauksessa ilmoitettu hoitoon hakeutumisviive yhdeksän kuukautta on erittäin pitkä.

Koska hoitoon hakeutuminen on tapahtunut yhdeksän kuukauden viiveellä, ei vakuutetulla ole osoitettu mitään löydöksiä vahinkotapahtumaan 23.2.2011 liittyen. Tammikuulla 2012 on kuvattu olkanivelessä täydet liikelaajuudet, mutta erityisesti alemmassa lapalihaksessa havaittiin surkastumaa. Magneettikuvauksen löydös, lievä osittainen repeämä, on yleensä kliiniseltä merkitykseltään vähäinen, ja tässäkin tapauksessa tilaa on hoidettu "harjoittein".

Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan asiakirjoissa kuvattu tapaturmamekanismi olisi sinänsä ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan vammoja, mutta vakuutetulla tällaisia tapaturmaperäisiä vammoja ei kuitenkaan ollut kuvattu. Olkapään hoitokulut ja hoidon tarve eivät ole aiheutuneet Kivi­ojan mukaan kaatumistapaturmasta.

Vakuutetun lisävastineet

Vakuutettu on 7.6.2013 päivätyssä viestissään kertonut hakeutuneensa keväällä 2011 fysikaaliseen hoitoon, jotta hän saisi olkapään kuntoon ilman lääkärinhoitoa. Tästä syystä hän ei myöskään hakeutunut lääkärinhoitoon. Olka­pää alkoi parantua, ja pahemmat oireet ilmenivät vasta kesällä ja syksyllä, jolloin hän hakeutui työterveyslääkärin lähetteellä ortopedin hoitoon. Ensimmäinen syy hakea hoitokustannusten korvausta vakuutuksesta ilmeni vasta kun ortopedi määräsi magneettitutkimuksen 5.12.2011 käynnin yhteydessä. Olkapää on leikattu 10.12.2012 ja sen kuntoutus on parhaillaan käynnissä. Vakuutettu ei tule kohdistamaan lisävaatimuksia vakuutusyhtiölle asiassa.

Vakuutettu on 30.9.2013 päivätyssä lisävastineessaan toimittanut Vakuutuslautakunnalle ensikäyntilausunnon työpaikkalääkäriltä 23.11.2011 sekä samana päivänä tehdyn röntgenlausunnon, 5.12.2011 päivätyn työterveyslääkärin lausunnon sekä 19.12.2011 päivätyn ortopedin lausunnon ja lähetteen magneettitutkimukseen, 27.6.2012 päivätyn työterveyslääkärin lähetteen TYKS:aan sekä 10.12.2012 päivätyn leikkauslausunnon. Vakuutetun mukaan mitään lausuntoa fysioterapiakäynneistä ei ole laadittu.

Toinen asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, käsikirurgian dosentti Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaaran mukaan vakuutetulla ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Magneettitutkimuksessa havaittiin lievään osittaiseen ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen repeämään sopivat löydökset. Magneettitutkimus ei ole tällaisten löydösten osalta luotettava. Vakuutetulle tehdyssä tähystystutkimuksessa ei todettu mitään vammaperäisiä löydöksiä vaan vasemman olan pinneoireyhtymä eli olkalisäkkeen alapuolisen tilan ahtaudesta johtuva limapussin tulehdus, joka oli todennäköisesti samaa vaivaa, jota oli hoidettu vuonna 2004, jolloin vakuutettu sai kortisonihoitoa vasemman olan kiertäjäkalvosimen tulehdukseen.

Nietosvaaran mukaan tutkimukset ja hoito eivät ole johtuneet tapaturmasta 23.2.2011. Vakuutettu oli tapaturman sattumisen aikaan 40-vuotias. Ilmoitetulla tapaturmamekanismilla tämän ikäiselle voi tulla olkaluun murtuma tai olkanivelen sijoiltaanmeno, mutta lapalihasten jänteiden vammat ovat erittäin harvinaisia. Vakuutetulla ei todettu liikerajoituksia, lihasheikkoutta eikä olan löysyyteen sopivia löydöksiä, minkä takia magneettitutkimuskaan ei ole ollut lääketieteellisesti perusteltu.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisu

Vakuutettu oli liukastunut jäätyneen lumen päällä 23.2.2011 siten, että hän otti vasemmalla kädellä vastaan. Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon 30.11.2011 vasemman olkapään kipuoireiden vuoksi. Vakuutetulla epäiltiin aluksi ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää, mutta leikkauslöydöksenä oli olkapään pinneoireyhtymä. Asiassa on kyse sen arvioimisesta,onko vakuutetun olkapään kipuoireilu, jonka vuoksi vakuutettu on hakeutunut lääkärinhoitoon 30.11.2011, syy-yhteydessä tapaturmaan 23.2.2011 ja ovatko hoitotoimenpiteet, mukaan lukien leikkaus 10.12.2012, korvattavia yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Vakuutetulla epäiltiin aluksi supraspinatus- eli ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää, mutta leikkauksessa diagnoosiksi asetettiin olkapään pinnetila ja ylemmän lapalihaksen jänteen todettiin olevan normaali. Dosentti Nietosvaara on katsonut, että leikkauslöydökset eivät olleet tapaturmaperäisiä. Vasemman olan pinneoireyhtymä eli olkalisäkkeen alapuolisen tilan ahtaudesta johtuva limapussin tulehdus, oli asiantuntijalausunnon mukaan todennäköisesti samaa vaivaa, jota oli hoidettu vuonna 2004, jolloin vakuutetun olkapääoireita lääkittiin kortisonilla.

Olkapään pinnetila johtuu olkalisäkkeen alaosan ahtaudesta ja näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että hoidon tarpeeseen ovat rajoitusehdon mukaisesti olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat.

Vakuutetun olkapäähän on kohdistunut 23.2.2011 kohtalaisen voimakas suora isku, joka voi aiheuttaa kudosvaurioita. Dosentti Nietosvaara on katsonut asiantuntijalausunnossaan, että tällaisia vaurioita voivat olla esimerkiksi olkaluun murtuma tai olkanivelen sijoiltaanmeno, mutta lapalihasten jänteiden vammat ovat erittäin harvinaisia. Dosentti Kivioja on katsonut, että tuore tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosinrepeämä aiheuttaa niin voimakkaan kipuoireen, että se johtaa hoitoon hakeutumiseen kohtuullisessa ajassa. Vakuutettu on kertonut käyneensä keväällä 2011 fysioterapiassa, mutta näistä käynneistä ei ole esitetty selvitystä.

Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma. Ensimmäistä tapaturman jälkeistä lääkärikäyntiä koskevassa merkinnässä on kerrottu, että alkuun olkapää parani hyvin, mutta alkoi sittemmin kipuilla ja särkeä öisin. 19.12.2011 päivätyn E-lausunnon mukaan vakuutetulla oli tapaturman jälkeen talvella 2011 voimakasta kipua, mutta pahimmat kivut hävisivät melko nopeasti ja olkanivel oli suhteellisen käyttökelpoinen jo keväällä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että pitkän hoitoon hakeutumisviiveen ja lääkärinlausunnoissa kuvattujen tapaturman jälkeisten oireiden perusteella epäillyn, myöhemmin poissuljetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän tutkimus- ja selvittelykulut eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan 23.2.2011. Lautakunnan näkemyksen mukaan hoito 30.11.2011 alkaen on johtunut kokonaisuudessaan olkapään pinneoireyhtymästä, joka ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan 23.2.2011 vaan selittyy olkalisäkkeen alaosan ahtaudella, ja näin ollen hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat. Lautakunta pitää edellä mainituin perustein vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA