Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1971) oli ottanut 22.11.2007 allekirjoittamallaan terveydentilailmoituksella itselleen ja puolisolleen pariturvana kuolemantapausturvan sisältävän henkivakuutuksen. Hän oli samana päivänä allekirjoittanut myös laajan terveysselvityksen ja hakenut sillä itselleen henkilövakuutusturvia. Hän oli jättänyt molemmat hakemukset ja selvitykset yhtä aikaa vakuutusyhtiön toimihenkilölle. Vakuutusyhtiön virkailija oli kirjannut heti voimaan henkivakuutuksen. Henkilövakuutukset hän oli siirtänyt yhtiön asiantuntijan käsiteltäviksi. A on kuollut 19.9.2009, minkä seurauksena hänen kuolinpesänsä haki henkivakuutuskorvausta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 12.11.2009. Yhtiö on evännyt korvauksen maksamisen henkivakuutuksesta sillä perusteella, että vakuutettu oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuutusta hakiessaan 22.11.2007. Vakuutettu oli terveydentilailmoituksessaan 22.11.2007 vakuuttanut olevansa työkykyinen ja että hän ei ole sairauslomalla. Asiakirjoista on käynyt ilmi, että hän on ollut sairauslomalla 17.10.–5.12.2007. Tällä perusteella vakuutusta ei olisi myönnetty, jolloin vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Lausuntopyyntö

A:n puoliso ilmoittaa tyytymättömyyttään vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. A ei ole antanut väärää tietoa vakuutusta ottaessaan. Hän oli vakuutushakemuksessaan ilmoittanut vakuutusyhtiölle sairautensa, ja niillä tiedoilla hän sai henkivakuutuksen. A oli sairaslomalla 17.10.-5.12.2007. Vakuutushakemus on päivätty 22.11.2007. Vakuutuksenottoajankohtana hän oli jo aiemmin sovitussa leikkauksessa, joka johtui hänen reumasairaudestaan. Leikkauksessa korjattiin hänen vasemman jalkansa varpaiden asentoa. Kyseessä oli normaali reumasairauteen liittyvä hoito.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Vakuutettu on antanut 22.11.2007 terveydentilailmoituksen henkivakuutukseen liittyen sekä samalla hetkellä myös terveysselvityksen omiin henkilövakuutusturviinsa liittyen. Terveydentilailmoituksessa vakuutettu oli vakuuttanut olevansa työkykyinen ja että hän ei ole sairauslomalla, kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä. Terveysselvityksessä hän on puolestaan kertonut olevansa sairauslomalla.

Vakuutusyhtiössä vakuutushakemusten käsittely on edennyt siten, että asiakkaalle on myyjän toimesta tehty puhelimitse vakuutusturvan kartoitus. Sen perusteella myyjä on lähettänyt asiakkaalle molemmista vakuutusmuodoista paperit täytettäviksi ja allekirjoitettaviksi. Asiakas on palauttanut paperit postitse ja ne on leimattu vastaanotetuiksi 26.11.2007. Myyjä on papereiden vastaanottajana kirjannut henkivakuutuksen voimaan heti, koska tässä vakuutusmuodossa ei suoriteta vastuuvalintaa ja koska myyjä on asemansa perusteella oikeutettu myöntämään vakuutuksen tiettyjen kriteerien täyttyessä.

Asiakas on ilmoittanut terveydentilailmoituksessa, että hän ei ole sairauslomalla. Jos hän olisi ilmoittanut olevansa sairauslomalla, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty eikä myyjä olisi kirjannut vakuutusta voimaan. Myöntö­edellytys on ehdoton, eikä sairauden laadulla ole merkitystä. Tästä syystä henkivakuutuksessa ei ole tarvinnut käsitellä terveysselvitystä, koska vastuuvalintaa ei tehdä.

Sitä vastoin myyjä ei ole ollut oikeutettu käsittelemään henkilövakuutuksen myöntöperusteita eikä siihen liittyvää terveysselvitystä. Tässä vakuutusmuodossa tehdään terveysselvityksen perusteella vastuuvalinta, joten vakuutushakemus käsitellään henkilövakuutusyksikössä. Vastuuvalinta edellyttää asiantuntijan arviota. Myyjä ei ole ollut oikeutettu käsittelemään asiaa, eikä hän voi tehdä vastuuvalintaa tai myöntää vakuutusta. Hän on ainoastaan vastaanottanut henkilövakuutukseen liittyvän terveysselvityksen ja lähettänyt sen edelleen henkilövakuutusyksikköön käsittelyä varten. Yhtiö katsoo, että myyjä ei ole voinut eikä hänen olisi pitänytkään tietää, että terveysselvityksen ja terveydentilailmoituksen tiedot poikkeavat sisällöllisesti toisistaan. Yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun VKL 470/01.

Vakuutusyhtiö ei ole käsityksensä mukaan menettänyt vakuutussopimuslain 35 §:ssä säädetyin tavoin oikeuttaan vedota vakuutuksenottajan laiminlyöntiin terveydentilailmoituksen täyttämisessä pelkästään sillä perusteella, että myyjän olisi pitänyt tietää papereissa ilmoitettujen tietojen ristiriitaisuus. Lain mukaan vakuutuksenottajalla on vastuu siitä, että hänen terveydentila­ilmoitukselle merkitsemänsä terveydentilatiedot ovat oikeat ja täydelliset. Vakuutuksenottaja ei voi vedota siihen, että oikea tieto on ollut toisessa paperissa ja vakuutusyhtiöllä on siten ollut tieto oikeista tiedoista. Vakuutuksenantajan tietämykseksi katsotaan mainittua säännöstä sovellettaessa sen vakuutuksenantajan palveluksessa olevan henkilön tietämys, jonka tehtävänä on esitellä tai tehdä päätös vakuutuksen myöntämisestä. Tässä tapauksessa terveydentila­selvityksen vastaanottaneella myyjällä ei tätä oikeutta ole ollut.

Yhtiö katsoo, että vakuutettu oli laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluvan tiedonantovelvollisuutensa tavalla, jonka perusteella yhtiöllä on ollut vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan peruste pitää vakuutusta sitomattomana. Näin ollen korvausta henkivakuutuksesta ei tule maksettavaksi.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

- korvauspäätös 12.11.2009 (ensimmäinen sivu)

- terveysselvitys 22.11.2007 (henkilövakuutus) liitteineen

- terveydentilailmoitus 22.11.2007 (henkivakuutus)

- henkilövakuutusehdot 1.1.2009.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle henkivakuutusta koskien esittämiin, terveydentilailmoituksen kysymyksiin 22.11.2007 ja onko hänen laiminlyöntiään pidettävä sellaisena, jonka perusteella yhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Toiseksi kysymys on siitä, onko vakuutusyhtiö menettänyt oikeutensa vedota henkivakuutuksen osalta tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin vakuutussopimuslain 35.1 §:n tai 35.2 §:n nojalla.

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, tai jos sanottu seikka on sen jälkeen menettänyt merkityksensä.

Tapauksen arviointi

Asiassa on riidatonta, että vakuutettu oli hakenut samanaikaisesti henkivakuutusta suppealla terveydentilailmoituksella ja omaa henkilövakuutusta laajalla terveysselvityksellä. Terveydentilailmoituksessa 22.11.2007 hän on vakuuttanut olevansa työkykyinen ja että hän ei ole sairauslomalla. Terveysselvityksestä käy kuitenkin ilmi, että hän on ollut sairauslomalla 17.10.–5.12.2007. Tästä näkökulmasta katsottuna terveydentilailmoituksessa annettu tieto on ollut virheellinen. Kysymys on siitä, onko vakuutusyhtiö ollut vakuutussopimuslain 35.1 §:ssä tarkoitetuin tavoin tietoinen puheena olevasta seikasta.

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n esitöissä (HE 114/1993 s. 49) on todettu, että ”vakuutuksenantajan tietämykseksi katsotaan säännöstä sovellettaessa sen vakuutuksenantajan palveluksessa olevan henkilön tietämys, jonka tehtävänä on esitellä tai tehdä päätös vakuutuksen myöntämisestä. Asianomaisella vakuutuksenantajan edustajalla tarkoitetaan vakuutuksenantajan päätoimista toimihenkilöä tai sivutoimista asiamiestä, joka on muutoin osallistunut kyseisen vakuutushakemuksen käsittelyyn tai jonka kanssa vakuutuksenottaja on neuvotellut vakuutuksesta”.

Vakuutettu on sinänsä antanut henkilövakuutusta koskevan terveysselvityksen ja henkivakuutusta koskevan terveydentilailmoituksen hänen kanssaan asioineelle samalle vakuutusmyyjälle. Vakuutusmyyjä on kuitenkin ollut oikeutettu ratkaisemaan ainoastaan henkivakuutuksen myöntämisen, mikä on tapahtunut terveydentilailmoituksen perusteella. Vakuutuksen myyjällä ei ole ollut oikeutta ratkaista henkilövakuutuksen myöntämistä eikä käsitellä tuohon vakuutukseen liittyvää laajaa terveysselvitystä enemmälti kuin vain toimittaa se asianmukaiset ratkaisuvaltuudet omaavalle henkilölle. Hänen mahdolliselle tietoisuudelleen laajan terveysselvityksen sisällöstä (A:n sairauslomasta) ei siten ole annettava sellaista merkitystä, että vakuutusyhtiön olisi katsottava sen perusteella tulleen vakuutussopimuslain 35.1 §:ssä tarkoitetuin tavoin tietoiseksi siitä, että henkivakuutuksen suppeassa terveydentilailmoituksessa ollut tieto ei pidä paikkaansa.

Vakuutussopimuslain 35.2 §:n soveltamisen kannalta tapauksessa on olennaista, että suppeassa terveydentilailmoituksessa 22.11.2007 on kysytty muun muassa sairauslomalla olemisesta nimenomaan selvityksen antamishetkellä: ”Vakuutan olevani työkykyinen ja että en ole sairauslomalla, kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä, en käytä huumeita enkä ole ollut hoidettavana tai tutkittavana alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi. Kuolemantapausturvan myöntämisen vakuutan lisäksi, että viiden (5) viimeisen vuoden aikana minulla ei ole ollut sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa, aivoverisuonisairautta, syöpää tai muuta pahanlaatuista kasvainta”.

Esillä olevassa tapauksessa A on ollut sairauslomalla 15.10.-5.12.2007, koska hänelle oli tehty oikean jalan varpaiden päiden leikkaus reumaattisen nivelrikon johdosta. Käytettävissä olevan selvityksen mukaa A on ollut terve ja työkykyinen ennen tuota sairauslomaa, eikä hänen sairauslomansa perusteena ollut sairaus ole aiheuttanut hänelle työkyvyttömyyttä myöskään puheena olevan sairausloman jälkeen.

Tarkasteltavana olevassa terveydentilailmoituksessa 22.11.2007 on edellytetty kuolemantapausturvan myöntämiseksi, että hakija vakuuttaa, ettei hänellä ole tiettyjä ilmoituksen kysymyksessä erikseen mainittuja sairauksia. A:n sairausloman syynä ollut reumaattinen nivelrikko ei kuulu noihin erikseen ilmoitettaviin sairauksiin. A:n ei siten olisi tarvinnut ilmoittaa reumaattista nivelrikkoa sellaisenaan.

Kahdessa edellisessä kappaleessa mainituista syistä lautakunta katsoo, että A:n sairausloma 15.10.-5.12.2007, jota koskevan tiedonantovelvollisuuden hän on sinänsä laiminlyönyt terveydentilailmoituksen 22.11.2007 antaessaan, on menettänyt vakuutussopimuslain 35.2 §:ssä tarkoitetuin tavoin merkityksensä vakuutusyhtiön vastuun kannalta. Tällä perusteella vakuutusyhtiön tulee maksaa ehtojen mukainen korvaus vakuutustapahtuman eli A:n kuoleman 19.9.2009 johdosta.

Johtopäätökset

A on laiminlyönyt 22.11.2007 tiedonantovelvollisuutensa henkivakuutuksen osalta tavalla, jota ei ole pidettävä vähäisenä, kun hän on ilmoittanut olevansa terve, vaikka hän on ollut sairauslomalla.

Vakuutusyhtiö ei ole menettänyt vakuutussopimuslain 35.1 §:ssä tarkoitetuin tavoin oikeuttaan vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin pelkästään sillä perusteella, että vakuutuksen myyjä on tässä tapauksessa ottanut vastaan myös henkilövakuutukseen liittyneen laajan terveysselvityksen, jonka mukaan A on ollut vakuutusta hakiessaan sairauslomalla, mutta on vain toimittanut asiakirjat eteenpäin.

A:n tiedonantovelvollisuuden kohteena 22.11.2007 ollut seikka eli A:n sairausloma 15.10.-5.12.2007 on kuitenkin menettänyt vakuutussopimuslain 35.2 §:ssä tarkoitetuin tavoin merkityksensä vakuutusyhtiön vastuun kannalta.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen A:n kuoleman 19.9.2009 johdosta.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA