Vakuutettu oli alkukesällä 1999 lomamatkalla Espanjassa. Hänelle tuli 8.6.1999 kovia ylävatsakipuja, joiden vuoksi hän hakeutui sairaalaan 9.6.1999. Diagnoosiksi asetettiin akuutti sappiperäinen haimatulehdus
(pankreatiitti).
Vakuutetun puoliso meni kertomansa mukaan matkatoimistoon peruuttamaan paluuliput ja siellä hänelle kerrottiin vakuutusyhtiön jo ottaneen yhteyttä ja ilmoittaneen, että se hoitaisi kotiinkuljetuksen. Vakuutetun vaimon mukaan hänelle ilmoitettiin vasta 16.6.1999, että heidän pitää itse maksaa sairaalan loppulasku ja kotiinkuljetus. Vakuutettu kuljetettiin 19.6.1999 hoitajan saattamana Suomeen, jossa lääkärin tutkimuksissa päädyttiin diagnoosiin akuutti haimatulehdus.
Vakuutettu on aikaisemmin sairastanut kaksi haimatulehdusta, hänelle on tehty sappileikkaus ja lisäksi hänellä on vuonna 1984 ollut munuaiskivikohtaus. Vakuutettu oli edellisellä Espanjan-matkallaan 30.12.1998 hakeutunut alkoholinkäytön jälkeen tulleiden ylävatsakipujen vuoksi sairaalaan, jossa hän oli ollut kolme päivää. Tällöin diagnoosina oli virtsatietulehdus sekä epäily sappitiehytkivitaudista. Tehdyssä ultraäänitutkimuksessa oli todettu jonkin verran maksan suurentumista ja muutoksia munuaisissa. Haimassa ei ollut todettu muutoksia. Matkalta palattuaan vakuutettu hakeutui maaliskuussa 1999 lääkärin tutkimuksiin ja tehdyissä laboratoriotutkimuksissa todettiin gamma-GT:n olevan selvästi koholla ja seerumin amylaasinkin lievästi kohonneen. Ylävatsan ultaäänitutkimuksessa todettiin hydronefroosi-löydös ja rasvamaksa. 23.3.1999 tehdyssä urografiassa todettiin vasemmalla munuaiskivi, joka murskattiin. Vakuutettu hakeutui 7.4.1999 lääkärin vastaanotolle vasemmanpuoleisen kylkikivun takia. Oire katsottiin munuaisperäiseksi. Vakuutetulle oli tarkoitus tehdä toinen munuaiskiven murskaus elokuussa lomien jälkeen.
Korvausta vakuutetun hoitokuluista sekä kuljetuskustannuksista kotimaahan haettiin matkustajavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö katsoi saamiensa selvitysten ja lääkärinlausuntojen perusteella, että kyseessä ei ole matkan aikana alkanut sairaus, vaan jo ennestään olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen, joka on ollut odotettavissa.
Vakuutusyhtiö korvasi vakuutetulle akuutin matkakohteessa annetun ensiapuluoteisen sairaalahoidon kolmen päivän ajalta. Jatkohoito ja matkan keskeytymisestä aiheutuneet kulut eivät kuulu korvauksen piiriin.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa. Hän toteaa, että joulukuussa 1998 kyseessä ei ollut haimatulehdus, vaan kivut johtuivat munuaiseen juuttuneesta suuresta kivestä, joka hoidettiin myöhemmin Suomessa.
Kesäkuussa 1999 vakuutetulla todettiin akuutti sappipankreatiitti. Vakuutettu pitää mahdollisena syynä sairastumiseensa jalkakipuun ottamaan Nimed-lääkettä. Sairaalan diagnoosi oli aluksi maksatulehdus.
Vakuutettu toteaa, että heille ilmoitettiin vakuutusyhtiön taholta vasta 16.6.1999, ettei vakuutus korvaakaan koko sairaalalaskua eikä kotiinkuljetusta toisin kuin vakuutetun vaimolle oli ilmoitettu. Vakuutettu toteaa, että espanjan kieltä puhuvana hänen vaimonsa olisi voinut järjestää hänet E 111-lomakkeen avulla ilmaiseen hoitoon, jos tilanne olisi meille ilmoitettu. Vakuutetun vaimo joutui olemaan sairaalassa yöt ja päivät ja hänen väsymyksestään johtuen sekä oltuaan sairaalaan yhteydessä vakuutetun poika päätti Suomesta käsin tilata sen kotiinkuljetuksen, jonka vakuutusyhtiön piti ilmoituksensa mukaan kustantaa.
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa. Hän toteaa, että joulukuussa 1998 kyseessä ei ollut haimatulehdus, vaan kivut johtuivat munuaiseen juuttuneesta suuresta kivestä, joka hoidettiin myöhemmin Suomessa.
Kesäkuussa 1999 vakuutetulla todettiin akuutti sappipankreatiitti. Vakuutettu pitää mahdollisena syynä sairastumiseensa jalkakipuun ottamaan Nimed-lääkettä. Sairaalan diagnoosi oli aluksi maksatulehdus.
Vakuutettu toteaa, että heille ilmoitettiin vakuutusyhtiön taholta vasta 16.6.1999, ettei vakuutus korvaakaan koko sairaalalaskua eikä kotiinkuljetusta toisin kuin vakuutetun vaimolle oli ilmoitettu. Vakuutettu toteaa, että espanjan kieltä puhuvana hänen vaimonsa olisi voinut järjestää hänet E 111-lomakkeen avulla ilmaiseen hoitoon, jos tilanne olisi meille ilmoitettu. Vakuutetun vaimo joutui olemaan sairaalassa yöt ja päivät ja hänen väsymyksestään johtuen sekä oltuaan sairaalaan yhteydessä vakuutetun poika päätti Suomesta käsin tilata sen kotiinkuljetuksen, jonka vakuutusyhtiön piti ilmoituksensa mukaan kustantaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulla on ollut yhtiössä käsiteltävänä kaksi matkasairausasiaa, jotka liittyvät vakuutetun esittämään lausuntopyyntöasiaan.
Vakuutettu sairastui matkallaan Espanjassa 30.12.1998 vatsaoireisiin, jotka tulivat alkoholin käytön jälkeen ja hän joutui olemaan sairaalassa kolme päivää. Tällöin diagnoosiksi merkittiin epäilty sapenjohtimen kivitauti ja virtsatietulehdus. Vakuutusyhtiö on korvannut nämä Espanjassa aiheutuneet hoitokulut. Vakuutetun potilaskertomuksesta 3.3.1999 ilmenee, että vakuutettu on sairastanut kaksi pankreatiittia ja hänelle on tehty sappileikkaus. Hänellä on ollut vuonna 1984 virtsakivikohtaus.
9.3.1999 potilaskertomuksessa todetaan: Espanjalaisessa suomalaisen lääkärin suomentamassa lääkärinlausunnossa on todettu, että maksa olisi lievästi suurentunut, rasvoittunut. Vasemmassa munuaisaltaassa on jotain laajentumaa. Haimassa ei ole todettu muutoksia, pernassa pieni vamma. 17.3.1999 vakuutetulla todettiin ultraäänitutkimuksessa hydronerfoosi-löydös vasemmassa munuaisaltaassa, allaskaapistot nestetäytteiset ja obstruktioon sopiva löydös. Lisäksi ultraäänessä näkyi rasvamaksa ja gamma-GT koholla 285, nämä muutokset alkoholin aiheuttamia todennäköisesti. Potilaskertomuksesta ilmenee, että vakuutettu päätti hakeutua yksityisesti urologille. Vakuutetulle tehtiin urografia 23.3.1999.
7.4.1999 vakuutettu oli päivystyspotilaana vasemmanpuoleisen rinta- ja kylkikivun takia. Häneltä oli pari viikkoa aikaisemmin murskattu munuaiskivi. Kipu arveltiin munuaisperäiseksi.
Vakuutetun ollessa matkalla Espanjassa hänelle tuli 8.6.1999 kovia ylävatsakipuja ja selkäkipuja sekä akuutti pankreatiitti. Hän hakeutui sairaalahoitoon 9.6.1999. Vakuutetulle on korvattu akuuttina ensiapuluontoisena hoitona sairaalahoito 9. – 11.6.1999. Tällöin diagnoosina oli haimatulehdus, mahdollisesti sappiperäinen. Vakuutetun sairaalassaoloaika oli 9. – 17.6.1999. Vakuutettu tuli sairaanhoitajan saattamana Suomeen 20.6.1999 ja kävi Satakunnan keskussairaalassa 20.6.1999. Tällöin hänen diagnoosinsa oli haimatulehduksen jälkitila.
Matkustajavakuutusehtojen 4.1 –kohdan mukaan matkasairautena korvataan sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai, jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana.
Matkasairaudeksi katsotaan myös jo ennestään olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos, mikäli tällainen muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen ja odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan akuutti ensiapuluontoinen matkalla annettu hoito.
Vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin tai huumeen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä.
Ehtojen 4.3.3 –kohdan mukaan vakuutusyhtiön etukäteen hyväksyessä korvataan kustannukset sairaskuljetuksesta kotimaahan sekä välttämättömästä saattajasta.
Ehtojen 4.8.3 –kohdan mukaan vakuutuksesta korvataan matkan keskeytyminen eli alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti matkan aikana tapahtuneesta vakuutetun äkillisestä sairastumisesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetun ylävatsan ja selän kivun hoidosta sekä akuutista haimatulehduksesta vakuutetun sairaalahoidon 9. – 11.6.1999 (18.077 FIM) akuuttina ensiapuluontoisena hoitona jo olemassa olleiden sairauksien äkillisenä odottamattomana pahenemisena. Muilta osin sairaalahoidosta 12. – 17.6.1999 aiheutuneet kulut eivät tule vakuutusyhtiön korvattavaksi. Ennen matkaa alkaneet sairaudet eivät ole matkasairauksia. Näin ollen ne eivät voi tulla matkustajavakuutuksesta korvattavaksi.
Vakuutetun matkakulut Suomeen eivät tule myöskään korvattavaksi, koska vakuutetulle ei ole etukäteen annettu maksusitoumusta 20.6.1999 tapahtuneesta sairaskuljetuksesta kotimaahan. Sillä seikalla, mitä mahdollisesti ulkopuoliset tahot esim. matkanjärjestäjä on todennut vakuutusyhtiön korvausvelvollisuudesta, ei ole merkitystä asian korvattavuuden kannalta. Kyseeseen ei myöskään voi tulla matkan keskeytyskorvaus, koska vakuutetun matkan keskeytyminen haimatulehduksen vuoksi ei ole ollut pakottava syy keskeyttää matkaa. Vakuutetulla on ollut jo ennen matkan alkua ylävatsan ja selän vaivoja, jotka kokonaisuudessaan ovat vaikuttaneet vakuutetun vointiin ja matkan aikana edesauttaneet vakuutetun halukkuutta palata kotiin. Korvausasian käsittely alkoi siitä, että hoitolaitos oli ensin yhteydessä vakuutusyhtiön korvaustoimistoon Euro-Center Malagaan, joka otti yhteyttä vakuutusyhtiön edustajaan. Euro-Alarmiin 10.6.1999. Euro-Alarm on ollut suoraan yhteydessä hoitolaitokseen. Euro-Alarmilta saadun 27.6.2002 päivätyn selvityksen mukaan sen lääkäri oli jo ensimmäisessä kontaktissaan 10.6.1999 vakuutetun hoitavaan lääkäriin todennut mahdollisuudesta vakuutuksesta suoritettavaan rajoitettuun korvaukseen. Molemmilla osapuolilla oli tiedossaan vakuutetun joulukuussa 1998 tapahtunut sairastuminen ja nyt ennen korvauspäätöksen tekemistä oli välttämätöntä selvittää, oliko tämä uusi 9.6.1999 sairastuminen ollut odotettavissa. Maksusitoumusta ei ole tuolloin annettu. Euro-Alarm ja vakuutusyhtiön korvauskäsittelijä ovat käyneet asiasta faksilla kirjeenvaihtoa 10. – 15.6.2002. Tarvittavat selvitykset tulivat 14.6.1999 ja asiasta informoitiin sairaalaa 16.6.1999. Yhteenvetona vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas on aluksi itse valinnut hoitolaitoksen, johon on hakeutunut hoitoon ennen kuin sairauden hoitokulujen korvattavuudesta on oltu yhteydessä vakuutusyhtiön edustajaan. Vakuutusyhtiön edustajan yhteydenpito on tapahtunut suoraan hoitolaitokseen. Hoitavalla lääkärillä on ollut 10.6.1999 lukien tiedossa, että hoidon korvattavuus on epäselvä ja että asiaa tutkitaan. Se, että hoitava lääkäri ei mahdollisesti ole informoinut asiaa edelleen vakuutetulle on ollut valitettavaa, mutta ei vakuutusyhtiön vastuulla.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään dosentti Martti Färkkilältä.
Färkkilä toteaa, että asiakirjojen mukaan vakuutettu on sairastanut aiemmin kahdesti haimatulehduksen ja lisäksi hänelle on tehty sappikivileikkaus. Sairastettujen haimatulehduksien syy jää epäselväksi. Joulukuussa 1998 vakuutettu oli Espanjassa hoidossa vatsakipujen takia. Diagnoosi jäi epäselväksi, mutta oireiden syyksi epäiltiin sappitiehytkiviä. Laboratoriotutkimuksissa todettu korkea gGT-arvo ja koholla oleva MCV-arvo viittasivat molemmat alkoholinkäyttöön. Ultraäänitutkimuksessa ei todettu merkittävää sappitiedilataatiota, joka olisi voinut viitata sappitiehytkiveen. Haima tulkittiin normaaliksi. Vakuutetulle ei tehty vatsan tietokonetutkimusta, joka on ultraääntä herkempi tapa selvittää mahdollista haimatulehdusta. Tulehduksen vaikeusasteen arvioinnissa käytössä oleva CRP-tasoa ei vakuutetulta määritetty. Kohollaan olleen amylaasitason perusteella todennäköisempi syy vatsakipuihin on ollut lievä haimatulehdus. Sappitiehytkiviä ei vakuutetulla todettu. Lisäksi hänellä todettiin virtsatietulehdus.
Käydessään Suomessa lääkärissä 3.3. ja 9.3. 1999 vakuutettu oli ollut oireeton. Tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin hydronefroosilöydös vasemmalla ja rasvamaksa. Urografiassa todettiin munuaiskivi, joka murskattiin. Vakuutettu hakeutui uudelleen terveyskeskukseen 7.4.1999 rinta- ja kylkikipujen vuoksi ja sai tulehduskipulääkettä pistoksena.
Lomamatkalla Espanjassa vakuutettu joutui sairaalahoitoon 9.6.1999 vatsakipujen takia. Kipujen syynä pidettiin sappiperäistä haimatulehdusta. Laboratoriotutkimuksissa todettiin mm. edelleen kohonnut MCV-arvo, huomattava leukosytoosi, korkea gGT-arvo sekä kohonnut amylaasitaso. Vatsan TT-tutkimuksessa haiman todettiin olevan ödemaattinen ja rasvakudoksessa todettiin peripankreatiittisia muutoksia. Haimassa ei todettu nesteen kerääntymistä eikä viitteitä hemoraagisesta tai iskeemisestä prosessista. Lisäksi todettiin hydronefroosi ja munuaisallaskivi. Färkkilä toteaa, että vaikka vakuutetun ilmoitettu alkoholinkäyttö oli erittäin niukkaa, viittaavat korkea gGT, koholla oleva MVC sekä maksan rasvoittuminen säännölliseen runsaampaan alkoholinkäyttöön.
Färkkilä toteaa, että vakuutetulla ei ole tehdyn tietokonetomografian (kesäkuu 1999) ja kahden ultraäänitutkimuksen (joulukuu 1998 ja maaliskuu 1998) perusteella merkkejä kroonisesta haimatulehduksesta eikä hänellä myöskään ole ollut siihen viittaavia jatkuvia kipuja. Färkkilä katsoo, että kesäkuussa 1999 sairaalahoitoon johtaneiden vatsakipujen takana on ollut akuutti haimatulehdus, joka on alkanut matkan aikana. Sairaus on vaatinut välitöntä päivystysluontoista sairaalahoitoa.
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään dosentti Martti Färkkilältä.
Färkkilä toteaa, että asiakirjojen mukaan vakuutettu on sairastanut aiemmin kahdesti haimatulehduksen ja lisäksi hänelle on tehty sappikivileikkaus. Sairastettujen haimatulehduksien syy jää epäselväksi. Joulukuussa 1998 vakuutettu oli Espanjassa hoidossa vatsakipujen takia. Diagnoosi jäi epäselväksi, mutta oireiden syyksi epäiltiin sappitiehytkiviä. Laboratoriotutkimuksissa todettu korkea gGT-arvo ja koholla oleva MCV-arvo viittasivat molemmat alkoholinkäyttöön. Ultraäänitutkimuksessa ei todettu merkittävää sappitiedilataatiota, joka olisi voinut viitata sappitiehytkiveen. Haima tulkittiin normaaliksi. Vakuutetulle ei tehty vatsan tietokonetutkimusta, joka on ultraääntä herkempi tapa selvittää mahdollista haimatulehdusta. Tulehduksen vaikeusasteen arvioinnissa käytössä oleva CRP-tasoa ei vakuutetulta määritetty. Kohollaan olleen amylaasitason perusteella todennäköisempi syy vatsakipuihin on ollut lievä haimatulehdus. Sappitiehytkiviä ei vakuutetulla todettu. Lisäksi hänellä todettiin virtsatietulehdus.
Käydessään Suomessa lääkärissä 3.3. ja 9.3. 1999 vakuutettu oli ollut oireeton. Tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin hydronefroosilöydös vasemmalla ja rasvamaksa. Urografiassa todettiin munuaiskivi, joka murskattiin. Vakuutettu hakeutui uudelleen terveyskeskukseen 7.4.1999 rinta- ja kylkikipujen vuoksi ja sai tulehduskipulääkettä pistoksena.
Lomamatkalla Espanjassa vakuutettu joutui sairaalahoitoon 9.6.1999 vatsakipujen takia. Kipujen syynä pidettiin sappiperäistä haimatulehdusta. Laboratoriotutkimuksissa todettiin mm. edelleen kohonnut MCV-arvo, huomattava leukosytoosi, korkea gGT-arvo sekä kohonnut amylaasitaso. Vatsan TT-tutkimuksessa haiman todettiin olevan ödemaattinen ja rasvakudoksessa todettiin peripankreatiittisia muutoksia. Haimassa ei todettu nesteen kerääntymistä eikä viitteitä hemoraagisesta tai iskeemisestä prosessista. Lisäksi todettiin hydronefroosi ja munuaisallaskivi. Färkkilä toteaa, että vaikka vakuutetun ilmoitettu alkoholinkäyttö oli erittäin niukkaa, viittaavat korkea gGT, koholla oleva MVC sekä maksan rasvoittuminen säännölliseen runsaampaan alkoholinkäyttöön.
Färkkilä toteaa, että vakuutetulla ei ole tehdyn tietokonetomografian (kesäkuu 1999) ja kahden ultraäänitutkimuksen (joulukuu 1998 ja maaliskuu 1998) perusteella merkkejä kroonisesta haimatulehduksesta eikä hänellä myöskään ole ollut siihen viittaavia jatkuvia kipuja. Färkkilä katsoo, että kesäkuussa 1999 sairaalahoitoon johtaneiden vatsakipujen takana on ollut akuutti haimatulehdus, joka on alkanut matkan aikana. Sairaus on vaatinut välitöntä päivystysluontoista sairaalahoitoa.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 mukaan matkasairautena korvataan sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai, jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana.
Matkasairaudeksi katsotaan myös jo ennestään olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos, mikäli tällainen muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen ja odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan akuutti ensiapuluonteinen matkalla annettu hoito.
Ehtojen kohdan 4.3.3 mukaan vakuutusyhtiön etukäteen hyväksyessä korvataan kustannukset sairaskuljetuksesta kotimaahan sekä välttämättömästä saattajasta.
Ehtokohdan 4.8.3 mukaan vakuutuksesta korvataan matkan keskeytyminen eli alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti matkan aikana tapahtuneesta vakuutetun äkillisestä sairastumisesta.
Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulla ei ole todettu kroonista haimatulehdusta eikä matkalla kesäkuussa 1999 alkanutta haimatulehdusta näin ollen voida pitää jo olemassa olleen sairauden pahenemisena. Kyseessä on ollut akuutti sairaus, joka on alkanut matkan aikana. Näin ollen sairauden hoitokulut tulee korvata vakuutusehtojen mukaisesti 90 päivän ajalta hoidon alkamisesta.
Vakuutetun matka on keskeytynyt vakuutusehtojen mukaisesti hänen jouduttuaan akuutin haimatulehduksen vuoksi 9.6.1999 sairaalahoitoon. Vakuutetun matka on muuttunut ja tämä on aiheutunut pakottavasti matkan aikana tapahtuneesta vakuutetun äkillisestä sairastumisesta. Näin ollen vakuutetulla on oikeus myös matkan keskeytymisen vuoksi maksettaviin korvauksiin.
Koska lautakunnan käytettävissä ei ole lääketieteellistä selvitystä vakuutetun terveydentilasta ennen kotiinpaluuta, lautakunta ei voi ottaa kantaa siihen, onko saattaja ollut kotimatkalla välttämätön.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri ja Rusanen sekä varajäsenet Kivikoski ja
Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri ja Rusanen sekä varajäsenet Kivikoski ja
Maso. Sihteerinä toimi Haapasaari.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA