Tapahtumatiedot

A (s. 1975) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää mm. sairauskuluvakuutuksen ja vakuutuksen tapaturmaisen pysyvän haitan varalta. Hänelle tehtiin vuonna 1999 luudutusleikkaus lannenikaman kaaren pettämisen ja sen aiheuttaman nikamaliukuman johdosta. Vuonna 2012 tehdyn selkäleikkauksen yhteydessä A:lle aiheutui juurivaurio, jonka jälkeen hänelle on hoitavan lääkärin mukaan muodostunut haittaluokan kahdeksan (8) suuruinen kokonaishaitta. Leikkaukset on korvattu henkilövakuutuksen sairauskuluosasta.

A on hakenut korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt suorittamasta tapaturmaisen pysyvän haitan korvausta. Yhtiön päätöksen mukaan A:lle ei ole aiheutunut tapaturmaa. Korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu vahinkotapahtumat, joissa vamma on aiheutunut sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaustoimenpiteestä.

Asiakkaan valitus

Valituksessaan A vaati pysyvän haitan korvauksen suorittamista. Vakuutusehtojen mukaan kertakorvausta pysyvästä haitasta ei makseta, jos vamma on aiheutunut sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi. A:lle on vuonna 2000 tehty vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi leikkaus, jonka vakuutusyhtiö on korvannut. Vuonna 2012 tehty leikkaus on tehty vuonna 2000 tehdyn leikkauksen korjaamiseksi, joten kyseinen leikkaus on tehty vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineen mukaan tapaturmaisen pysyvän haitan turvan vakuutuksen vakuutusehdot rajaavat korvausvelvollisuuden ulkopuolelle sellaiset vahinkotapahtumat, joissa vamma on aiheutunut sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä. Koska A:lle tehtyä toimenpidettä ei ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturmaisen vamman hoitamiseksi, vaan selkäsairauden hoitamiseksi, ei tapaturmaisen pysyvän haitan korvausta ole voitu maksaa. Selkäleikkauksen ei ole edes väitetty aiheutuneen tapaturmasta, vaan selkäleikkaus on tehty selkäsairauden perusteella. Koska sairaudesta johtuvaa selkävammaa tai selkäleikkausta ei ole korvattu eikä ehtojen perusteella olisi edes voitu korvata tapaturmaisen pysyvän haitan varalta otetusta vakuutuksesta, ei myöskään ko. leikkauksessa syntynyttä haittaa voida korvata tapaturmaisen pysyvän haitan varalta otetusta vakuutuksesta.

Vastineen mukaan työkyvyttömyysvakuutus ja sairauskuluvakuutus ovat täysin erillisiä vakuutuksia. Se, että korvauksia on maksettu työkyvyttömyys- ja sairauskuluvakuutuksen perusteella, ei oikeuta saamaan korvauksia tapaturmaisen pysyvän haitan vakuutuksesta. Vakuutuksen sisältö on selvitetty asiakkaalle myyntitilanteessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla vakuutussopimuksen perusteella oikeus pysyvän haitan korvaukseen hänelle vuonna 2012 selkäleikkauksen jälkeen muodostuneen tilan perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2 Vakuutusturvan kattavuus mukaan

2.1 Vakuutusturvan määritelmä

Vakuutusturvalla tarkoitetaan kaikkea sitä turvaa kuoleman, työkyvyttömyyden, sairauden ja tapaturman varalta, joka vakuutukseen sisältyy. Vakuutusturva voi kattaa joko sairaudet ja tapaturmat (laaja turva) tai pelkästään tapaturmat (tapaturmaturva). Vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta kattaa kuitenkin aina sekä sairaudet että tapaturmat ja vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta vain tapaturmat.

2.2 Tapaturman määritelmä mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.

Vakuutusehtojen kohdan Vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta mukaan:

40 Vakuutuksesta korvataan

40.1 Vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.

41 Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset

41.1 Kertakorvausta ei makseta, jos (mm.)

– vamma on aiheutunut sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Asian arviointi

A:n hyväksi voimassa oleva henkilövakuutuskokonaisuus sisältää eri osia, kuten sairauskuluvakuutuksen sairauden ja tapaturman varalta sekä pysyvän haitan turvan tapaturman varalta. Vakuutuskokonaisuus ei sisällä korvausetuutta sairauden aiheuttaman pysyvän haitan perusteella.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Vakuutusturvan määritelmä mukaan vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta [kattaa] vain tapaturmat. Ehtojen osion ”Vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta” kohdan 40 Vakuutuksesta korvataan alakohdan 40.1 mukaan vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä. Kyseinen ehtokohta ilmaisee A:n henkilövakuutuskokonaisuuden tapaturmaisen pysyvän haitan varalta olevan vakuutusturvan korvausperusteen. Tämän vakuutuskokonaisuuden osan perusteella suoritettavan korvauksen välttämättömänä edellytyksenä on, että pysyvä haitta on aiheutunut vakuutusehtojen kohdassa 2.2 määritellyn tapaturman seurauksena.

Edelleen vakuutusehtojen osion ”Vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta” kohdan 41 Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset alakohdan mukaan 41.1 mukaan kertakorvausta ei makseta, jos vamma on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi. Kysymyksessä on vakuutusyhtiön korvausvastuuta alakohdassa 40.1 määritellystä korvauspiiristä rajoittava määräys. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusehtoja kokonaisuutena tarkasteltaessa ei voi perustellusti jäädä käsitykseen, jonka mukaan sanottu alakohdan 41.1 määritelmä laajentaisi vakuutuksen korvauspiiriä alakohdassa 40.1 todetusta.

Edellä todettu merkitsee, sitä, että sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaustoimenpiteestä aiheutunut vamma voi tulla korvattavaksi vain, jos leikkaus on suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturmavamman hoitamiseksi.

Selvityksestä ei ilmene, että A:n selän oirekuva taikka vuonna 1999 tai vuonna 2012 tehtyjen leikkauksien tarve olisi aiheutunut vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaisesta tapaturmasta. Kun kysymys ei ole ollut tapaturmavamman, vaan selkäsairauden hoitotoimenpiteistä ja sanotulla rajoitusehdolla sairauden hoitotoimenpiteiden johdosta tai seurauksena aiheutuneet vahingot on rajoitettu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, lautakunta pitää vakuutusyhtiön tapaturmaisen pysyvän haitan osalta antamaa kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta tapaturmaisesta pysyvästä haitasta

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Pesonen

Sibakov