Haku

VKL 334/12

Tulosta

Asianumero: VKL 334/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 06.11.2013

Hoitokulujen korvaaminen. Polven nivelkierukan repeämä ja polvilumpion rustovaurio. Vammamekanismi. Polveen aiemmin kohdistunut tapaturma. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1978) on 25.10.2011 ollut pihalla pelaamassa jalkapalloa lasten kanssa, kun palloa potkaistessa potku on osunut jäiseen kiveen. Vakuutettu on tuntenut kipua oikeassa polvessaan ja hän hakeutui lääkärin hoitoon seuraavana päivänä 26.10.2011. Magneettikuvaus tehtiin 3.11.2011, jolloin todettiin sisemmän nivelkierukan takajuuren osittainen repeämä. Polven tähystysleikkauksessa 13.1.2012 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven alapinnassa pieni repeämä, kierukan juuressa arpeutumassa oleva repeämä ja polvilumpion rustopinnassa rustovaurio.

Vakuutetulle oli sattunut oikean polven vamma myös vuonna 2006, jolloin on todettu eturistisiteen repeämä sekä ulomman nivelkierukan taka- ja etusarven repeämät. Repeämät oli korjattu tähystysleikkauksella vuonna 2006 ja tämän jälkeen polvi oli ollut oireeton.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen 20.6.2012 koskien oikean polven vamman aiheuttamia sairaanhoitokuluja. Yhtiön mukaan tapaturman vammaenergia ei ole ollut riittävä aiheuttamaan terveeseen polveen sisäisiä vaurioita. Yhtiön mukaan sisäkierukkarepeämän syntyminen terveeseen polveen vaatii voimakkaamman vammaenergian. Tapaturman 25.10.2011 vammamekanismi on yhtiön mukaan voinut aiheuttaa oikean polven venähdystasoisen vamman, jonka paranemisaika on 2 – 3 viikkoa.

Valitus

Vakuutettu kertoo olleensa pelaamassa jalkapalloa pihapelinä lasten ja ystäviensä kanssa, kun rangaistuspotkukilpailussa potku on osunut suureen jäiseen kiveen. Potkun seurauksena polvi vääntyi ja tuntui voimakasta kipua. Hän on pelannut jalkapalloa yli 20 vuotta. Vakuutetun käsityksen mukaan kyse ei voi olla vähäisestä vammaenergiasta potkaistessa täysikokoista jalkapalloa täydellä voimalla. Vakuutettu vetoaa myös hoitavien ortopedien antamiin lausuntoihin. Leikkauskertomuksen 18.12.2006 mukaan sisempi kierukka on tällöin ollut ehjä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturma ei saatujen selvitysten perusteella ole mekanismiltaan ja voimakkuudeltaan sellainen, että se voisi aiheuttaa kierukkarepeämän terveeseen polveen. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen polven kierukkarepeämä syntyy usein voimakkaan vääntö- tai kiertomekanismin seurauksena. Yhtiön mukaan vakuutetun tapauksessa tällaista mekanismia ei ole ollut. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä ei ole myöskään kuvattu mitään vamman ulkoisia merkkejä kuten turvotusta tai hematoomaa. Todetun repeämän osittaisuus puhuu myös rappeumaperäisen syntymekanismin puolesta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 30.11.2006, 31.10.2011 ja 2.1.2012, sairauskertomusmerkinnät 18.12.2006 (sisältää leikkauskertomuksen), 3.1.2007, 7.2.2007, 3.4.2007, 2.5.2007, 28.10.2011, 31.10.2011, 4.11.2011, 13.1.2012 (sisältää leikkauskertomuksen), oikean polven magneettikuvauslausunto 3.11.2011, A-lääkärinlausunto 13.1.2012 sekä vakuutusyhtiön lääkärikansi 19.6.2012.

Sairauskertomustietojen 28.10.2011 mukaan vakuutettu on potkinut palloa, jalka osunut kovaan maahan ja tuntunut lievä vihlaisu polvessa. Tietyssä asennossa tuntuu kipua. Eturistiside on leikattu viisi vuotta aiemmin, jonka jälkeen polvi on ollut oireeton.

Magneettikuvauslausunnon 3.11.2011 mukaan oikeassa polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven pieni osittainen repeämä, nivelpinnat olivat hyvin säilyneet ja ACL-siirre hyväkuntoinen.

Leikkauskertomuksen 13.1.2012 mukaan sisemmän nivelkierukan repeämä korjattiin sekä polvilumpion rustopinnan vaurioitunut osa poistettiin.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutetulla on vuonna 2006 ollut oikean polven vamma, jolloin todettiin eturistisiteen sekä ulomman nivelkierukan repeämät. Nämä oli korjattu tähystysleikkauksella vuonna 2006 ja polvi oli leikkauksen jälkeen ollut merkintöjen mukaan oireeton.

Vakuutettu on 25.10.2011 jalkapalloa potkaistessaan osunut jäiseen kiveen ja polvi on sen jälkeen kipeytynyt. Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 28.10.2011 mukaan kipu paikantui polvilumpion alapuolelle lumpiojänteen keskiosaan polvea ojentaessa. Magneettikuvauksessa 3.11.2011 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven pieni osittainen repeämä. Rustopinnat olivat hyvin säilyneet. Tähystysleikkauksessa 13.1.2012 tasoitettiin sisemmän nivelkierukan repeämä sekä polvilumpion rustopinnan vaurioitunut osa poistettiin.

Korvaushakemuksen 16.3.2012 mukaan vakuutetun oikea jalka yllättäen osui maassa olevaan isoon kiveen palloa potkaistaessa, polvessa tuntui vihlaisu ja kävely vaikeutui. Polvi kipeytyi seuraavina päivinä enemmän ja enemmän. Vakuutusyhtiö on korvannut kuluja magneettikuvaukseen 3.11.2011 saakka.

Tapaturmakäsitteen osalta dosentti Kivioja arvioi, että tuskin kukaan tahallaan potkaisee maahan, joten kyseessä on ollut ulkoisen syyn aiheuttama tahdosta riippumaton tapaturma, ei pelkästään lihaksen tai jänteen kipeytyminen.

Tapaturmamekanismin osalta dosentti Kivioja toteaa, että asiakirjoista ei ilmene, oliko kyseessä potku jalkaterän ulko- vai sisäsyrjällä vai kenties kärkipotku. Kahdessa edellisessä tapauksessa polveen kyllä kohdistuu melkoinen kiertovoima jalkaterän äkkipysähdyksessä. Kiertoliike nivelkierukkavaurion aiheuttajana tavanomaisesti edellyttää sitä, että oma paino on päällä. Kivioja pitää tapaturmamekanismia todennäköisesti riittävänä aiheuttamaan nivelkierukkavaurion aikaisemmin ehjään kierukkaan. Sen sijaan tapaturmamekanismi ei selitä polvilumpion rustovauriota, jonka osalta jää myös epäselväksi, miksi sitä ei ole nähty tai lausuttu magneettikuvauksessa. Vakuutetun oirekuva alkuvaiheessa eli polven etuosan kipu sopii paremmin polvilumpion rustovaurion kuin pienen kierukkarepeämän aiheuttamaksi.

Yleisesti ottaen magneettikuvauksessa todettu repeämä ei ole sellaisenaan leikkausindikaatio, vaan kierukkarepeämään mahdollisesti liittyvät oireet. Vakuutetun tapauksessa ei ole kuvattu lukkopolvea, polven pettämistä eikä polven turpoamista. Tavanomaisesti tällaisessa tapauksessa voidaan, toki kiputila huomioiden, odottaa useampi kuukausi, koska kokemuksen perusteella kiputila rauhoittuu itsekseen usein. Lääkärinlausunnossa 2.1.2012 mainitaan, että polvi on jäänyt oireilemaan, vihlaisee toistuvasti, kipeytyy juoksun myötä ja naksuu. Tässä tapauksessa oirekuvaa on seurattu lähes kolme kuukautta, joten tähystystoimenpiteen ajoitusta voidaan pitää asianmukaisena. Nivelkierukan revetessä polveen ei useinkaan ilmaannu turvotusta, koska rustoinen kierukka on varsin verenkierroton.

Yhteenvetona dosentti Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu tapaturman 25.10.2011 jälkeen oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä sekä polvilumpion rustovaurio. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on todennäköistä, että vammamekanismi 25.10.2011 on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla todetun kierukkarepeämän, mutta ei lumpion rustovauriota. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella polvessa on ollut lumpion rustovaurio. Oirekuvan perusteella mahdollisesti pääosa polvivaivasta on aiheutunut tuosta lumpion rustovauriosta. Vuonna 2006 tapahtunut oikean polven vamma ei ole merkityksellinen nyt puheena olevan syy-yhteyden arvioinnissa. Oikean polven sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet tapaturmasta 25.10.2011 lumpion rustovauriota lukuun ottamatta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelen tavantakaista sijoiltaanmenoa, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun oikean polven vammautumiseen 25.10.2011 myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulla on todettu sisemmän nivelkierukan takasarven alapinnassa pieni repeämä, kierukan juuressa arpeutumassa oleva repeämä ja polvilumpion rustopinnassa rustovaurio. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja on pitänyt tapaturmamekanismia todennäköisesti riittävänä aiheuttamaan nivelkierukkavaurion aikaisemmin ehjään kierukkaan. Tapaturmamekanismi 25.10.2011 ei kuitenkaan asiantuntijalausunnon mukaan selitä polvilumpion rustovauriota.

Asiaa arvioidaan sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidontarpeen on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Lautakunnan näkemyksen mukaan magneettikuvaus 3.11.2011 on korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan liittyvänä kuluna. Magneettikuvauksessa on todettu sisemmän nivelkierukan takasarven pieni repeämä, jonka perusteella vakuutetulla on todettu oikean polven leikkaustarve.

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun kokemat oireet sopivat paremmin tähystyksessä 13.1.2012 todetun polvilumpion rustovaurion aiheuttamaksi. Lautakunta toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutetun oikean polven leikkausta on esitetty sisemmän nivelkierukan repeämän perusteella ja polvilumpion rustovaurio on todettu vasta kyseisessä tähystysleikkauksessa 13.1.2012. Koska asiakirjojen mukaan leikkausindikaationa on ollut tapaturman 25.10.2011 aiheuttama nivelkierukan repeämä, lautakunta katsoo, että myös leikkaustoimenpide 13.1.2012 on korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle tapaturmassa 25.10.2011 aiheutuneen oikean polven kierukkarepeämän perusteella suoritetun leikkaustoimenpiteen 13.1.2012 sekä kierukkarepeämän edellyttämän tavanomaisen toipumisajan. Oikean polven polvilumpion rustovaurion aiheuttamat hoitokulut eivät ole yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia