Tapahtumatiedot
A (s. 1992) osallistui 6.8.2011 keihäänheittokilpailuun. Viimeisessä kilpailuheitossaan hän tunsi normaalia isomman vihlauksen oikean olkapään etuosassa. Olkapäähän tehtiin 9.8.2011 magneettitutkimus, jonka perusteella epäiltiin arpeutunutta olkapään nivelkuopan rustorenkaan (labrum) repeämää. Olkapää hoidettiin tähystysleikkauksella 13.12.2011. Tähystyksessä todettiin ylä- ja takalabrumin repaleisuutta ja irtirepeämää sekä supraspinatusjänteen alapinnalla takaosassa pinnallista rispaantumista.
A haki vahingosta korvausta urheilulisenssivakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö korvasi 9.8.2011 tehdyn magneettitutkimuksen vahingon selvittelykuluna. Tähystysleikkauksen osalta yhtiö antoi hylkäävän korvauspäätöksen 8.11.2011. Yhtiö totesi, että A:lla todettu olkanivelen rustorenkaan arpeutunut repeämä oli vanhempi muutos kuin 6.8.2011 tapahtuneessa heittoliikkeessä syntynyt. Repeämä oli todettu jo 9.8.2011 eikä arpeutuminen tapahdu kolmessa päivässä. Vakuutusehtojen mukaan jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.
A teki asiassa yhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jonka johdosta yhtiö antoi uuden korvauspäätöksen 18.11.2011. Yhtiö totesi pitävänsä A:lla todettua vammaa rasituksen aiheuttamana eikä muuttanut korvauspäätöstään. Asia käsiteltiin tämän jälkeen vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka 29.11.2011 annetussa lausunnossaan ei suositellut muutosta annettuihin korvauspäätöksiin.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle osoittamassaan valituksessa A vaatii korvausta tähystysleikkauksen kuluista. A katsoo, että labrumin irtirepeäminen ei johdu pitkäaikaisesta rasituksesta, vaikka taustalla olisikin vanhaa arpeutunutta vammaa. A viittaa nuoreen ikäänsä ja leikkaavan lääkärin sanoihin. A katsoo, että urheilulisenssivakuutuksen tarkoitus on korvata juuri tällaisia tilanteita.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei korvauspäätösten muuttamiseen ole perusteita. A:lle 9.8.2011 tehdyssä MRI-tutkimuksessa nähtiin arpeutunut repeämä, jossa oli myös kystia. Lisäksi epäiltiin nivelen sisäpuolista pinnetilaa. 13.12.2011 tehdyssä leikkauksessa todettiin arpeutunut labrumrepeämä, jossa labrum oli ylä- ja etuosastaan repaleinen. Lisäksi todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen takareunassa alapuolella rispaantumaa, jolle altistaa nivelensisäinen pinnetila. Nimenomaan keihäänheitolle ominainen toistuva ulkokierto ja taakseveto ovat omiaan aiheuttamaan tätä rispaantumista. Leikkauksessa ei todettu mitään yksittäisen tapaturman aiheuttamaksi sopivaa löydöstä. Vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkotapahtuma sinänsä täyttää vakuutusehtojen mukaisen tapaturman tunnusmerkit. Tällä perusteella on maksettu korvauksina alkuvaiheen hoito sekä tapaturmavamman laadun ja laajuuden selvittämiseksi tehty magneettitutkimus. Tutkimuksessa on kuitenkin todettu löydös, joka ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan voi syntyä kuvatulla mekanismilla. Koska kyseessä on ehdoissa tarkoitettu tapaturmasta riippumaton vika, ei korvausta voida maksaa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on 9.8.2011 tehdyssä olkapään MRI-tutkimuksessa epäilty arpeutunutta olkanivelen rustorenkaan repeämää (röntgenlääkärin lausunto 9.8.2011). Samasta tutkimuksesta on käytössä myös toisen radiologin 17.10.2011 päivätty lausunto. E-lääkärinlausunnon 2.11.2011 mukaan olkapää on ollut kivulias tapaturmasta lähtien. Kipua tulee ääriabduktio-ulkorotaatioasennossa nivelen takaosaan, jonkin verran myös etuosaan. Varsinaisia muljahtelutuntemuksia ei ole ollut. Rasituksen jälkeistä leposärkyä on ollut jonkin verran. Takakapselikireyttä on hoidettu venyttelyllä ja fysioterapeutin ohjauksessa, mutta oireilu jatkuu edelleen. Kipu paikantuu nivelen takaosaan. A:lle on suositeltu olkanivelen artroskopiaa. Toimenpide on tehty 13.12.2011. Ao. päivälle päivätyn leikkauskertomuksen mukaan toimenpiteessä on todettu repaleiset ylä- ja takalabrum ja labrumissa irtirepeämä klo 9–11 alueella. Lisäksi supraspinatusjänteen alapinnalla takaosassa on todettu pinnallista rispaantumista. Toimenpiteessä supraspinatusjännettä on siistitty, labrumin irtoamisalue kiinnitetty ja tehty nivelen takaosan nivelkapselin avaus eli kapsulotomia.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa professori, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki toteaa, että ensimmäiseksi lääkärissäkäyntipäiväksi 6.8.2011 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen on ilmoitettu päivämäärä 9.8.2011. Kyseisen lääkärikontaktin sairauskertomusmerkintöjä tai kyseisen lääkärin vastaanotolla käyntiin liittyviä sairauskertomusmerkintöjä ei ole käytettävissä oleviin asiakirjoihin oheistettu. Varhaisin vahinkotapahtuman jälkeen käytettävissä oleva lääkärin laatima sairauskertomusmerkintä tai muu merkintä on lähete oikean olkapään magneettivarjoainekuvaukseen päivämäärällä 6.8.2011. Läheteasiakirjaan sisältyy myös röntgenlääkärin lausunto kyseisestä magneettikuvauksesta päivämäärällä 9.8.2011. Aikajärjestyksessä seuraava lääkärin laatima sairauskertomusmerkintä tai lääkärinlausunto on E-lääkärinlausunto päivämäärällä 2.11.2011. Erityisen tarkkaa kuvaa käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ei siis ole mahdollista muodostaa alkuvaiheen eli ns. tuoreen vaiheen oirekehityksestä ja lääkärin vastaanotollaan tekemän kliinisen tutkimuksen perusteella mahdollisesti kirjatuista löydöksistä ja havainnoista.
Magneettikuvauksessa 9.8.2011 on kyseiselle päivämäärälle kirjatun röntgenlääkärin lausunnon mukaan ollut todettavissa nivelkuopan reuna-alueella takayläosassa (posterosuperiorisesti) pieniä rakkuloita ja nivelkuopan reunuksessa (labrum) vastaavalla alueella arpipaksuuntumaa. Röntgenlääkärin lausunnon 9.8.2011 mukaan epäiltävissä on ensisijaisesti arpeutuneesta nivelkuopan reunuksen takayläosan repeämästä. Asiakirjoihin on oheistettu edellä mainitusta, 9.8.2011 tehdystä oikean olkapään magneettikuvauksesta myös toisen radiologin 17.10.2011 antama lausunto. Kyseisen lausunnon mukaan olkalisäkkeen alaisessa limapussissa on ollut jonkin verran kiinnikemäisiä juosteita. Lausunnon mukaan nivelkuopan reunuksen takaosa (takalabrum) on alkaen nivelkuopan reunuksen yläosan rajalta (ylälabrum) ollut hieman puolivälin alapuolelle saakka hapsuuntunut ja nivelkuopan reunuksen takaosan yläosassa on ollut noin senttimetrin matkalla pientä reaktiivista rakkulamuutosta, joka lausunnon mukaan viittaa epävakaaseen (instabiiliin) repeämään. Radiologin lausunnon mukaan kyseinen löydös sopii hyvin sisäisen ahtauman (internal impingementin) aiheuttamaksi, kun vielä ylemmän lapalihaksen kiinnityskohdan sisäpinnalla on ollut havaittavissa pieni sisäpinnan vauriomuutos, joka ei ulotu lihasjänteen kerrosten läpi. Nivelkuopan reunuksen takayläosan repeämän ohella on nivelkuopan reunan takana lausunnon mukaan selkeää arpimaista kapselin paksunnosta, ns. Bennett-tyyppinen muutos.
Olkapäähän on tehty 13.12.2011 tähystystoimenpide. Toimenpidekertomuksen mukaan tähystyksessä on todettu nivelkuopan ylä- ja takareunus repaleiseksi ja nivelkuopan reunuksessa on ollut irtirepeämä alueella klo 9−11. Ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnalla takaosissa on pinnallista rispaantumista, jota toimenpiteen yhteydessä on siistitty tähystysinstrumenttia käyttäen. Toimenpiteen yhteydessä on kiinnitetty tähystystoimenpiteenä kahta lanka-ankkuria käyttäen nivelkuopan reunuksen irtoamisalue ja lisäksi tehty nivelen takaosan nivelkapselin avaus (kapsulotomia).
Pihlajamäki toteaa, että kuvatunkaltaisen nivelkuopan reunuksen irtoaman kehittyminen normaalirakenteiseen ja terveeseen olkapäähän tapauksessa kuvatun keihäänheittoliikkeen seurauksena on epätodennäköistä. Vakuutetun oikeaan olkapäähän tehtiin magneettikuvaus 6.8.2011 sattuneeksi ilmoitetun vahinkotapahtuman jälkeen jo 9.8.2011. Magneettikuvaus suoritettiin siis varsin nopeasti vahinkotapahtuman jälkeen. Radiologien lausuntojen mukaan magneettitutkimuksessa oli nivelkuopan reunuksen irtoamamuutoksen lisäksi todettavissa nivelkuopan reunuksessa myös rakkulamuutosta sekä myös ahtaumaan viittaavaa arpimaista nivelkapselin paksunnosta, jotka ovat selkeästi muutamaa vuorokautta jo pidempiaikaisen kehityksen seurauksena syntyneeksi sopivia muutoksia. Myös osittaiseen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämämuutokseen viittaava rispaantuma sopii liittyväksi myös jo pidempiaikaisen sairausperäisen kehityksen olennaisella myötävaikutuksella syntyneeksi muutokseksi. Tähystystoimenpiteessä siistittiin ylemmän lapalihaksen jänteen osittaiseen repeämämuutokseen viittaavaa rispaantumaa ja lisäksi tehtiin ahtaumaa avartava nivelkapseliin kohdistuva kapsulotomia-toimenpide. Ahtauma viittaa myös rakenteelliseen poikkeavuuteen tai sairausperäisen kehityksen seurauksena syntyneeseen tilaan.
Ortopedian oppikirjojen mukaan olkanivelen nivelkuopan rustorengas (nivelkuopan reunus, labrum) voi vaurioitua tapaturmassa, pitkäaikaisen ylikuormituksen seurauksena tai rakenteet voivat olla sisäsyntyisesti venyneet (luku 16. Olkapää, Ortopedia, toimittajat Kiviranta I., Järvinen M., Kandidaattikustannus Oy, Helsinki 2012). Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella tässä vakuutetun tapauksessa nivelkuopan reunuksen irtoaman syntymiseen kuvatunkaltaisen heittoliikkeen yhteydessä ovat olennaisesti myötävaikuttaneet jo pidempiaikaisen kehityksen seurauksena olkapäässä syntyneet sairausperäiset ja rakenteelliset kudosmuutokset, jotka tulivat esiin magneettikuvauksessa ja sittemmin olkapäähän tehdyssä tähystyksessä. Vahinkotapahtuman osuus oireilusta on korvattuna ajanjaksona jo tullut huomioiduksi. Olkapään tähystystoimenpiteen tarve liittyy jo pidempiaikaisen kehityksen olennaisella myötävaikutuksella syntyneiden kudosmuutosten tutkimiseen ja hoitoon.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Urheilulisenssivakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 200.0 (Käsitteet) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutuskirjaan otetun lisäehdon mukaan tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut enintään yhden vuorokauden aikana syntynyt vamma, jonka on aiheuttanut liike tai voimanponnistus.
Ehtojen kohdan 200.1 (Korvaukset) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutussopimuksen mukaiset, jäljempänä mainitut hoidosta syntyneet kulut siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Saman ehtokohdan mukaan jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutettu A:n oikea olkapää on kipeytynyt keihäänheittoliikkeen yhteydessä 6.8.2011. Magneettitutkimuksessa 9.8.2011 on todettu nivelkuopan reunan irtoamamuutos, rakkulamuutoksia ja ahtaumaan viittaavaa nivelkapselin paksunnosta. Tähystystoimenpiteessä 13.12.2011 on todettu vielä rispaantumaa supraspinatusjänteessä. Asiassa on kyse siitä, onko 13.12.2011 tehty tähystystoimenpide ollut tarpeen 6.8.2011 sattuneessa tapaturmassa syntyneiden vammojen hoitamiseksi vai onko sen tarpeeseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta toteaa, että nivelkuopan reunan irtoaman kehittyminen normaalirakenteiseen ja terveeseen olkapäähän on epätodennäköistä nyt kuvatun kaltaisessa keihäänheittoliikkeessä. Vakuutetun oikeaan olkapäähän on kolmen päivän kuluttua vahingon sattumisesta tehty magneettitutkimus, jossa nivelkuopan reunan irtoamamuutoksen lisäksi on todettu nivelkuopan reunassa rakkulamuutoksia ja ahtaumaan viittaavaa arpimaista nivelkapselin paksunnosta. Nämä ovat pidempiaikaisen kehityksen tuloksena syntyneitä muutoksia. Tällainen on myös tähystystoimenpiteessä todettu supraspinatusjänteen rispaantuma. Lautakunta pitää todennäköisenä, että vakuutetun olkapään oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat, pidempiaikaisen kehityksen tuloksena syntyneet sairausperäiset ja rakenteelliset kudosmuutokset, joihin olkapään tähystystoimenpiteen tarve liittyy. Lautakunta katsoo, että 6.8.2011 sattuneen tapaturman osuus oireilusta on jo korvattuna ajanjaksona tullut huomioiduksi.
Edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA