Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1966) oli 21.3.2005 laskettelurinteessä saanut pahan niskanretkahdusvamman äkillisen liikkeen seurauksena kaatuessaan. Vamman ensioireet ovat ilmenneet heti vahingon jälkeen ja sittemmin ne ovat A:n mukaan pahentuneet niin, että vammoista on ollut seurauksena aivovamma ja vaikea niskaoireisto sekä monta vuotta kestänyt työkyvyttömyys. 

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle on aiheutunut 21.3.2005 vahinkotapahtuman seurauksena niskan retkahdusvamma, josta aiheutuneet hoitokulut on korvattu 31.3.2005 asti. Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö katsoo hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomasta niskan / kaularangan vanhasta sairausperäisestä vaivasta ja rappeumasta. Yhtiön päätöksen mukaan A:lle ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja vakuutusyhtiön vastineen jälkeen laatimissa laajoissa lisäkirjelmissään A kertaa tapaturman kulun ja kuvaa tarkasti sen mekanismin, jonka johdosta aivovamma ja siitä johtuva oireisto aiheutuivat. Valituksissa kuvataan yksityiskohtaisesti oireiston kehittymistä ja sen vaikutusta A:n jokapäiväiseen elämään. Lisäksi hän käy läpi asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

A on vaatinut korvausta aivovamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta viimeisemmässä kirjelmässään haittaluokan 15 - 16 mukaisena ja tilapäisestä haitasta yhteensä 10.000 euroa.

Valituksessaan ja lisäkirjelmissään A viittaa myös laajasti hoitokertomuksiin, lääkärinlausuntoihin ja kuvantamistutkimuksiin, jotka kaikki tukevat käsitystä siitä, että A:lle on tullut aivovamma 21.3.2005 tapaturman seurauksena. Erityisesti A viittaa näkemyksensä tueksi neurologin lausuntoon 8.9.2015, jossa todetaan, että TT-kuvauksen löydös sopii riidattomasti vammamekanismiin ja kliiniseen kuvaan, jossa keskeiset poolit ovat tasapainojärjestelmän sentraalinen toimintahäiriö ja diffuusin aivovamman oireisto. Valituskirjelmien mukaan A:ta koskeva lääketieteellinen selvitys ja siitä ilmenevät löydökset ja johtopäätökset tukevat A:n kärsimän aivovamman syy-yhteyttä vuonna 2005 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen A katsoo, että vakuutusyhtiön päätöksissään edustama kanta on virheellinen ja vähättelevä A:n oireisto ja etenkin sen kesto huomioon ottaen. Valituksen mukaan A:n tilan on myös katsottava muodostuneen pysyväksi, sillä tarjolla ei ole enää tarkoituksenmukaista leikkaushoitoa tai muuta vastaavaa oireita poistavaa hoitoa. A onkin ollut työkyvyttömänä maaliskuusta 2011 lähtien.

Valituksen mukaan A:lla on todettu selkeä niskan retkahdusvamman jälkitila, mihin liittyy ligamentaarinen vaurio, mikä aiheuttaa huomattavan Iiikehäiriön yläniskan alueella, joka on todettavissa kliinisessä tutkimuksessa. Vaurio ärsyttää myöskin selkäytimen alueella sijaitsevia tumakkeita. Yläniskan häiriöön liittyy huomattava pään liikkeissä esiintyvä pään vapina, joka tulee esille kaikissa ääriasennoissa. Lisäksi vamma aiheuttaa huomattavat häiriöt lihastonusten säätelyyn, tasapainon hallintaan, yleiseen liikkeessä olemisen sietoon ja näöntarkkuuteen.

Valituksessaan A toteaa kärsivänsä myös laaja-alaisesta neuropsykologisesta oirekuvasta, joka on diffuusille aksonivauriolle tyypillinen. A viittaa neuropsykologisiin tutkimuksiin, joissa hänellä on todettu huomattavaa keskittymisvaikeutta, tarkkaavaisuusongelmia ja myös hankaluutta puheen tuottamisessa. A kuormittuu nopeasti ja kuormitusoire kestää pitkälle seuraaviin päiviin. Yleisesti ottaen A:n kyky hoitaa asioitaan on merkittävästi alentunut ja muun muassa autolla ajaminen on muuttunut stressaavaksi. Näkemyksensä tueksi A viittaa tältä osin neuropsykologin lausuntoon 10.11.2015.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että yhtiön näkemys on virheellinen myös siltä osin, kun se kiistää, ettei pysyvä haitta ole voinut ilmetä niin kauan varsinaisen vahinkotapahtuman jälkeen. Se, että vamman kokonaisvaltaiset seuraukset ovat ilmenneet vasta myöhemmin, ei poista sitä tosiasiaa, että haitan alkuperäinen syy on niskan venähdystapahtuma. Näin ollen on valituksen mukaan A:n pysyvää haittaa määritettäessä otettava huomioon hänen nykyinen tilankuvansa eikä haittaa voida arvioida vuoden 2008 tilankuvauksen perusteella.

Vakuutusyhtiön hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A viitta vielä näkemyksensä tueksi korkeimman oikeuden ennakkopäätöksiin KKO 2011:69 ja 2012:12, joissa on myös todettu, että niskaan kohdistuvat tapaturmat voivat pahimmillaan aiheuttaa pysyviä terveyshaittoja. Näin ollen A katsoo myös, ettei lautakunnan asiantuntijalausunnossa todettu vastaa lääketieteellisen asiantuntijatiedon ajantasaisuutta. Tämän johdosta A on myös hankkinut asiassa oman asiantuntijalausunnon.

Tässä lausunnossa neurologian ja neurotraumatologian dosentti, ylilääkäri Tenovuo toteaa muun muassa, että tapauksessa on ilmeistä, että alkuvaiheen epikriisitiedot ovat puutteellisia ja että on hyvin todennäköistä, että A:lla on tapaturman jälkeen ollut lyhyt tajuttomuus. Selvityksestä on Tenovuon mukaan luettavissa myös, että A on kärsinyt muistikatkoksista tapaturman jälkeen. Tenovuon näkemyksen mukaan on lautakunnan asiantuntijalääkäriä myös pidettävä esteellisenä lausumaan asiassa, koska hänen professuurinsa on vakuutusyhtiöiden rahoittama. Lausunnossa huomautetaan, että Ylinen on lausunnossaan kirjoittanut tapaturmapäivän väärin. Myös muilta osin Tenovuo kiistää Ylisen esittämät päätelmät puutteellisina ja katsoo, ettei hänen asiantuntemuksensa ole riittävä edes antaa asiassa asiantuntijalausuntoa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin

Yhtiö toteaa vastineessaan, että A sai 21.3.2005 sattuneessa tapaturmassa niskan venähdysvamman, josta on aiheutunut A:lle oireilua 31.3.2005 asti. Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö katsoo oireilun johtuvan tapaturmasta riippumattomasta niskan / kaularangan vanhasta sairausperäisestä vaivasta ja rappeumasta. Vastineen mukaan A:lle ei näin ollen ole jäänyt vahinkotapahtumasta korvattavaa pysyvää haittaa taikka aivovammaa.

Pysyvän haitan osalta yhtiö viittaa ensinnäkin tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joissa edellytetään, että pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Näin ollen on yhtiön mukaan A:n mahdollista haittaa arvioitava vuoden 2008 tilankuvauksen perusteella.

Syy-yhteyden osalta vakuutusyhtiö viittaa käytettävissä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja erityisesti MRI-tutkimuksiin 21.7.2011 ja 25.11.2013. Kaularangan magneettikuvauksessa 21.7.2011 on todettu tapaturmasta riippumaton sairausperäinen löydös, eli CVI-CVII välissä madaltumaa, joka selittää niskan/kaularangan pitkittyneet vaivat. A:lle on tehty 25.11.2013 uusi kaularangan magneettitutkimus, jossa on erityisesti pyydetty kuvantamisessa varmistamaan 8.1.2013 funktionaalisessa MRI:ssä esitetty diagnoosi alarialigamentin repeämästä. 25.11.2013 kaularangan MRI:ssä ei kuitenkaan todettu mitään tapaturmaisia muutoksia, vaan kuvauksessa on todettu ainoastaan sairausperäisiä löydöksiä, kuten välilevynrappeumaa.

Näin ollen yhtiö toteaa, että lääketieteellisistä selvityksistä käy ilmi, että A:lla on ollut niska-hartiaseudun ongelmia jo ennen tapaturmaa, joten sitä, että niska-hartiaseutu yhä tapaturman jälkeen oireilee, ei voida laittaa tapaturman aiheuttamaksi. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että vaivoja ja oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei korvata tapaturman yhteydessä tai tapaturman jälkeen alkaneita sairauden tai vian oirehtimisia, vaikka oireilua ei ennen tapaturmaa olisi ollut.

Vastineissaan vakuutusyhtiö ottaa kantaa myös A:n aivovamman todentamisen kannalta olennaiseen funktionaalisen, dynaamisen MRI-kuvauksen painoarvoon. Yhtiön näkemyksen mukaan tällaista kuvantamismenetelmää ei voida pitää luotettavana aivovammoja arvioitaessa. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa muun muassa Vakuutuslautakunnan käytäntöön ja vakuutusoikeuden linjaukseen, ettei kaularangan funkitionaalisen magneettikuvauksen luotettavuudesta ole tieteellistä näyttöä kovinkaan paljoa kaularankavaivoja selvitettäessä. Yhtiön mukaan kaularangan 8.1.2013 tehdyssä dynaamisessa magneettikuvauksessa mainittu vasemman alarialigamentin repeämädiagnoosi jää epävarmaksi, koska tehty tutkimus ei ole vakiintunut eikä yleisesti hyväksytty tutkimusmenetelmä. Näin ollen tapauksessa on annettava enemmän painoarvoa perinteisen MRI-tutkimuksen löydöksille, joissa ei ole havaittu mitään aivovammaan viittaavaa.

Yhtiö viittaa vastineessaan myös aivovammojen Käypä hoito – suositusten edellytyksiin aivovammojen arvioinnissa ja toteaa, etteivät edellytykset nyt käsillä olevassa tapauksessa olennaisilta osilta täyty. A:lla ei esimerkiksi ensikäyntimerkintöjen perusteella ole dokumentoitu luotettavasti tajuttomuutta taikka edes pään lyömistä mihinkään. Niin ikään heti tapaturman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole merkittäviä löydöksiä. Yhtiö toteaa, että mahdollista tajuttomuutta ja muistiaukkoa koskevat päätelmät ovat tehty lähes kymmenen vuotta tapaturman jälkeen ja näin ollen alkuvaiheen merkintöjä on pidettävä luotettavimpana.  Yhtiö toteaa, ettei pelkästään neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia löydöksiä pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta.

Tilapäisen haitan osalta yhtiö toteaa vielä, ettei A:n yksityistapaturmavakuutuksesta sen ehtojen mukaan makseta korvausta tilapäisestä haitasta, vaan mahdollinen haittakorvaus koskee pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisävastineessa yhtiö painottaa, että myös professori Ylinen katsoo lausunnossaan, ettei kyseessä ole aivovamma käypähoito -kriteerien mukaan. Lausunnossa todetaan niska-hartiavaivaa olleen jo ennen 21.3.2005 sattunutta tapaturmaa ja että asiakirjoissa on tullut esille runsaasti vahinkoon liittymättömiä tekijöitä. Lausunnossa katsotaan, että 31.3.2005 jälkeinen oireilu saattaa osittain olla syy-yhteydessä tapaturmaan, minkä yhtiö tulkitsee tarkoittavan, että oireilu 31.3.2005 jälkeen ei kuitenkaan ole miltään osin todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Lääketieteelliset selvitykset

Ratkaisuositusta antaessaan Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään laaja A:ta koskeva lääketieteellinen aineisto vuodesta 2003 vuoteen 2017. Tähän sisältyvät:

- E-lausunto 30.12.2005

- B-lausunnot 30.3.2011 – 17.4.2016

- Hoitokertomusmerkinnät ajalta 15.9.2003 – 3.11.2015

- Kuntoutuksen raportteja ja terapiaselosteita 31.6.2006 – 11.5.2015

Tämän lisäksi lautakunnalle on toimitettu Olli Tenovuon asiantuntijalausunto 2.5.2017

Edellä mainitusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa:

Lääkärinpalautemerkinnän 7.6.2005 mukaan A kävi vastaanotolla niskakipujen vuoksi. Lausunnossa todetaan erikseen A:lla olleen useita vuosia tensionaalisia niskakipuja. Maaliskuussa tilanne pahentunut, kun laskettelun yhteydessä niksauttanut niskansa. Nyt esiintyy myös huimausta. Erityisesti öisin kipujen kerrotaan hankaloituvan. Lausunnon mukaan A:n kaularangan rakenne on muutoin hyvä mutta oikoryhtinen. Hartialihakset sekä kaularangan alueen lihakset ovat aristavat. Aristusta on myöskin kaularangan keskellä itse rangan seudussa. Kaularangan liikeradat sujuvat liikeradaltaan normaali rajoihin joskin hänellä on selvästi aristusta kaulan liikkeiden yhteydessä. Myöskin hänelle tulee kipua kasvojen lihaksiin, kun laittaa suuta auki ja kiinni. Käsien toiminnot kauttaaltaan ovat normaalit, lihasvoimat ovat kohtalaiset ja nivelten liikkeet tavalliset.

E-lääkärinlausunnon 30.12.2005 A on horjahtanut lasketellessansa joutuessaan jarruttamaan voimakkaasti poikansa kaaduttua. Tässä yhteydessä hän epäilee venäyttäneen niskansa. Seuraavana aamuna niska-hartia – alue hyvin kivulias, A ei pystynyt omin voimin nostamaan päätä tyynyltä. Oiretta hoidettu akupunktiolla, kuten myös aiemmin A:n niskavaivojen yhteydessä. Nyt kuitenkin todettiin huono hoitovaste. Lausunnossa viitataan fysiatrin arvioon, jonka mukaan retkahduksen yhteydessä on saattanut tulla välilevyn repeytymä. Kaularankakuvassa oli ryhtiä lukuun ottamatta iän mukainen löydös. Lausunnossa A:n kuvataan kärsivän päänsärystä ja kallonreunasta otsalle säteilevästä kivusta.

Hoitokertomuksessa 27.11.2007 todetaan A:n niskan olevan niin kipeä, ettei hän kunnolla anna koskea niskaansa. Muutoin kaularangan liikkeet ja liikelaajuudet todetaan täysin normaaleiksi. Kaularankakuvissa on juurikanavat täysin avoimet ja nikamaväleissä on todettavissa korkeintaan lievää degeneraatiota, mikä ei lausunnon mukaan selitä A:n oiretta.

Fysiatrian hoitokertomusmerkinnän 29.11.2007 mukaan A:lla kuvataan edelleen olevan niskakipua ja kipu nyt myös oikeassa kädessä, jossa öisin esiintyy puutumista IV- ja V-sormissa.

Kaularangan MRI-kuvauksen lausunnon 16.1.2008 mukaan sagittaaliset (eli nuolitason suuntainen) TI ja T2, cor. T2 tirm koko kaularangasta sekä aksiaaliset T2 TSE 3D restore leikkeet C2-Th2 väleistä ja T2* fl C4-7 väleistä. C 5 - 7 välit hivenen matalammat ja degeneroituneemmat kuin muut välit C6¬7 tasolla aivan vähäistä protruusiotakin, ei kuitenkaan niin paljoa, että protruusio painaisi medullaa tai ahtauttaisi lateraalirecessejä. Prolapseita ei todeta.

Magneettitutkimuksen 21.1.2011 mukaan kaulaydin kuvautuu signaaliltaan säännöllisenä, medullopatiaa (eli selkäytimen sairautta) tai muita signaalipoikkeavuuksia ei tule esille. Kaulaydinkanavassa ei ekspansioita, likvoria (aivo-selkäydinneste) hyvin ytimen ympärillä. Nikamissa ei patologisia signaalimuutoksia. Lievää discusten korkeuden madaltumaa CS/C6 ja C6/C7 diskusväleissä. Aksiaalileikkeissä prolapsilöydöksiä ei tule esille, ei stenoosia (ahtaumaa).

Fysiatrian hoitokertomuksen 21.11.2011 mukaan A:lla on kipua niska-hartiaseudun lisäksi takaraivolla, rintarangan alaosassa, leukaperissä ja alaselässä. Lisäksi sormi- ja varvasnivelissä sekä polvitaipeissa ja päkiöissä särkyä ja jäykkyyttä. Niska-hartiaseudulla ja takaraivolla särkyä ja jäykkyyttä, voimakasta päänsärkyä 2-3 krt/vk. Niskan alueella tärinää ja vapinaa. Niskan tilanne kesällä parempi ja syyskuussaa taas huonompi. Leukaperissä kiristyksen tunnetta ja särkyä. Alaselässä vihlontaa ja särkyä, lisäksi vasen jalka puutuu esim. juostessa ja vasen takareisi kramppaillut viime maaliskuusta lähtien. Rintarangassa jäykkyyden tunnetta. Sormien ja päkiöiden särky jatkuvaa, polvien ja nilkkojen särky vähäisempää tällä hetkellä. Kivut häiritsevät yöunta ja öisin heräilee niskan kipuun, yöuni hyvin pätkittäistä.

Dynaamisen magneettitutkimuksen mukaan 8.1.2013 vasen alarialigamentti on rupturoitunut tähän liittyen, dens on dislokoitunut oikealle ja sivutaivutuksissa densissä pysyy oikealle dislokoituneena suhteessa Cl nikamaan. Tämä poikkeavaa sivutaivutuksessa oikealle. Vasemmalle sivutaivutuksessa tapahtuu normaalia niukempaa 5 asteen kompensatorista rotaatiota, vain oikeasta atlantoaksiaali-nivelestä ja rotaatiot CO-C2 tasolla ovat voimakkaasti rajoittuneet.

Fysiatrian epikriisin 19.2.2013 mukaan A:lla todetaan olevan selkeä niskan retkahdusvamma sekä ligamentäärinen vaurio, joka aiheuttaa liikehäiriön yläniskan alueelle ja täten myöskin ärsyttää selkäytimen alueella sijaitsevia tumakkeita aiheuttaen myöskin vestibulaaritumakeärsytystä. Myös A:n kaularangan liikkeet todetaan huomattavan rajoittuneiksi.

Terapiaselosteen 21.5.2013 mukaan A on saanut alarialigamentin vamman laskettelutapaturman seurauksena 8 vuotta sitten. Diagnoosi ollut pitkään epäselvä mutta nyt selvinnyt toiminnallisessa MRI-tutkimuksessa tammikuussa 2013. Pahimpina oireina ovat erityisesti kaularangan liikkeissä provosoituvat kipu ja paineen tunne niskassa ja päässä sekä voimakas pahoinvointi, pään liikkeissä myös voimakasta vapinaa. Oikean käden käyttäminen hankalaa ja provosoi myös osaltaan oireita.

Neuropsykologin lausunnon 3.10.2013 mukaan neuropsykologisessa tutkimuksessa todetaan dysfunktio, jossa siis keskeisenä tarkkaavuuden ja keskittymisen ongelmia sekä toiminnan ohjauksen ongelmiin ja alentuneeseen kuormituksen sietokykyyn sopivia piirteitä sekä työmuistivaikeutta ja mieleenpainamisen työläyttä. Oireistossa on piirteitä orgaaniseen etiologiaan sopien. Tapaturmaan liittyen A:lla todetaan piirteet PTA:sta (posttraumaattinen amnesia) myös onnettomuuden jälkeen muistikuvat jääneet hajanaisiksi ja osin vääristyneiksi tapahtumapäivältä.

Neurologin lausunnon 7.10.2013 mukaan A on saanut laskettelutapaturmassa huomattavan niskan retkahdusvamman, myös selkeästi vähintään lievän aivotrauman, primaaristi amnesiaa päivän tapahtumiin. Niskaoireiden lisäksi runsasta neuropsykologista oireilua, näillä oireilla myös oleellista vaikutusta arjen toiminta-ja työkykyyn. A todetaan työkyvyttömäksi aivovamman jälkitilaoireiston johdosta.

MRI-lausunnon 25.11.2013 mukaan kaularangan ryhti kuvautuu oikoisena, C V-VII -alueella jopa aavistuksen kyfoottisena (kyttyräselkäinen). Spinaalikanava on väljä ja vapaa ja myös medulla kuvautuu täysin normaalina kaularangan sekä rintarangan yläosan tasolla. Densissä on vähäinen muotovariaatio ja se suuntautuu yläosastaan hieman oikealle. Mitään densin dislokaatiota ei ole. Alar-ligamentit kuvautuvat molemmin puolin ehyinä (T2-koronaalikuva 6) eikä kaularangan yläosassa näy muutenkaan poikkeavia tasolöydöksiä. Diskuksissa on melko vähäistä madaltumaa, jota selvimmin C V/VI sekä VI/VII tasoilla. C VI-VII -tasolla on hieman protruusiota. Mitään prolapsia ei ole. Ei medullan kompressiota. Juurikanavat ovat kauttaaltaan hyvin avoimet.

Neurologian erikoislääkärin lausunnossa 25.6.2014 todetaan yhteenvetona, ettei A:lle tehtyjen tutkimisten perusteella ole todettavissa, että A olisi saanut vuonna 2005 tapaturman yhteydessä aivovammaa. Lausunnon mukaan tehty kuvantamistutkimus ja kokeellinen diffuusio-kuvantaminenkin tukevat aivojen normaalia löydöstä. Neuropsykologisella tutkimuksella ei voida erottaa kognitiivisten oireiden spesifiä taustaa, vaan aivovamman diagnostiikka perustuu kliinisiin tietoihin ja kuvantamislöydöksiin. Lausunnon mukaan A on saanut tapaturmassa niskan retkahdusvamman, jonka seurauksena kehittynyt pitkäaikainen vaikea neuropaattiseksi sopiva kipu, keskushermoston sensitisaatio ja autonomisen hermoston oireet.

Kaularagan dynaamisen TT-kuvauksen 5.8.2015 mukaan jo neutraaliasennossa dens, eli kiertäjänikama, on oikealle dislokoitunut, eli pois sijoiltaan,  ja vasemmalla okkipitoatlantaalinivelessä on occipitaalikondylin konstanttiin posterioriseen subluksaatioon viittaava löydös. Tämä muutos myös säilyy eteen taivutuksen aikana. Lisäksi C1 takakaaressa on puutos, jonka vuoksi kaari ei ole yhtenäinen.

B-lausunnon 12.5.2015 mukaan A:lla on kraniokervikaalijunktion vamma, joka on johdonmukainen seuraus A:lle tapahtuneesta laskettelutapaturmasta ja kaikkiaan A on työkyvytön kaikkeen ansiotyöhön. Haitta vastaa vähintään haittaluokkaa 12.

B-lausunnon 8.9.2015 mukaan TT-tutkimuksen löydös on tullut esiin konventionaalisella kuvausmenetelmällä ilman dynaamisia tekniikoita ja se sopii riidattomasti vammamekanismiin ja kliiniseen kuvaan, jossa keskeiset poolit ovat tasapainojärjestelmän sentraalinen toimintahäiriö ja diffuusin aivovamman oireisto.

B-lausunnon 17.4.2016 mukaan A:n diagnoosiksi on asetettu kaularankavamman ohessa myös aivovamma. Haittaluokaksi on lausunnossa vahvistettu 15 – 16.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Ylinen toteaa, että dokumenttien perusteella A on 23.5.2005 (virheellinen päivämäärä, oikea 21.3.2005) saanut laskettelurinteessä niskan retkahdusvamman. Alkuvaiheen dokumenttien ja muun muassa yliopistollisen sairaalan selvitysten mukaan kysymyksessä on niskan retkahdus. Työterveyshuollossa 16.3.2006 on todettu, että vahingoittuneella on niska- hartiaseudun ongelmia, uniongelmia ja ylitöitä paljon.

Ylinen viittaa 21.3.2006 ylilääkärin lausuntoon, jossa todetaan, että tutkittavalla on niskassa osteopenia, syndrooma cervicale. Lausunnossa 30.12.2005 todetaan, että onnettomuutta seuraavana aamuna ei A pystynyt nostamaan päätään tyynyltä, lisäksi todettiin, että aikaisemmin jo oli ollut jännitysniskaoireilua, joka oli korjaantunut.

Yhteenvetona Ylinen toteaa, että alkuvaiheessa A:lla ei ole dokumentoitu tajuttomuutta, muistiaukkoa, neurologista puutosoiretta tai jatkossa muutosta aivojen kuvantamislöydöksessä, joten kyseessä ei ole aivovamma käypähoito -kriteerien mukaan. Näin ollen A:lle ei ole jäänyt tapaturman johdosta aivovamman jälkitilana korvattavaa pysyvää haittaa.

Sen sijaan Ylinen katsoo, että A:lle on sattunut niskan retkahdusvamma eikä siihen ole osoitettu liittyvän rakenteellisia muutoksia.

Funktionaalisen MRI tutkimuksen suhteen Ylinen toteaa, että kyseessä on tutkimus, jota yliopistosairaaloiden radiologit pitävät epäluotettavana. Näin ollen esitys alarialigamentin vauriosta on Ylisen mukaan perusteeton.

Ylinen katsoo kuitenkin, että A:lle on aiheutunut pitkäaikainen kiputila niska-hartia -oireistosta. Näin ollen Ylinen katsoo, että oireilu saattaa osittain olla syy-yhteydessä tapaturmaan. Jos niskan kiputilan pitkittymisen katsotaan johtuvan tapaturmasta, katsoo Ylinen haittaluokan olevan enintään 4 (keskivaikea kaularankaoireisto).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A:lle aiheutunut 21.3.2005 tapaturman yhteydessä aivovamma ja siitä onko A:n neurologinen oireisto muutoin syy-yhteydessä tapaturmaan 31.3.2005 jälkeiseltä ajalta. Kysymys on myös siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman johdosta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4.2 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti ja harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kerta-korvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haittaa määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus-tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturma-mekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 21.3.2005 kaatunut laskettelurinteessä siten, että hänen päänsä on iskeytynyt laskettelurinteeseen. Kaatumisen yhteydessä A on saanut niskavamman, joka on oireillut vaikeasti tapaturman jälkeen. Niskan retkahdusvamman lisäksi A vaatii korvausta tapaturman aiheuttamasta aivovammasta ja sen aiheuttamasta pysyvästä haitasta haittaluokka 15-16 mukaisena. Lisäksi A vaatii korvausta tilapäisestä haitasta 10.000 euroa.

Aivovammojen osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman ole-massaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritus-tason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito-suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat myös vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet pahentuneet, kun aikaa on kulunut vahinkotapahtumasta yli viisi vuotta.

Käypä hoito -suosituksen mukaan pelkkä pään lyöminen ei riitä aivovammadiagnoosiin, vaan määritelmän mukaan aivovamman tulee liittyä ainakin joku seuraavista.

1. minkä tahansa pituinen tajunnan menetys

2. millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia

3. mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä tai

4. paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä

5. osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vamma-muutos.

Vakuutuslautakuntaa koskevan FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan Vakuutuslautakunta voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana. Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei professori Ylisellä ole osoitettu olevan edellä esitetyn kaltaista suhdetta nyt käsillä olevassa tapauksessa osapuolena olevaan palveluntarjoajaan.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on tapa-turman seurauksena aiheutunut lääketieteellisesti arvioiden lievä pään isku-vamma, missä aivojen vaurioitumisesta ei ole merkkejä ja jonka oireisto on pit-kittynyt. Lausunnon mukaan tapaturmasta ei kuitenkaan ole jäänyt A:lle pysyvää haittaa eivätkä A:n neuropsykologiset tai neurologiset oireet ole syy-yhteydessä 21.3.2005 tapaturmaan. Niska-hartia -oireiden osalta asiantuntijalääkäri katsoo, että on mahdollista niiden olevan ainakin osittain seurausta vahinkotapahtumasta. Tältä osin asiantuntija toteaa, että A:lla on selvityksen mukaan ollut vastaavia niskan tensio-oireita jo ennen tapaturmaa. Asiantuntijalausunnon mukaan pitkittyneestä niskan kiputilasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa enintään haittaluokkaa 4 (keskivaikea kaularangan kiputila).

Vakuutuslautakunta toteaa, että se antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Ratkaisu annetaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lääkärinlausunnoissa ensimmäiset merkinnät A:lla kuvatusta aivovammasta esiintyvät vasta vuonna 2013.  Tapaturman jälkeisissä ensimmäisissä sairauskertomusmerkinnöissä kuvataan niskanretkahdusvamman aiheuttanut tapaturma. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n tapaturma on sattunut vuonna 2005, jolloin pysyvän haitan tulee olla määriteltävissä vuoden 2008 tilankuvauksen perusteella.

Lautakunta viittaa asiassa A:ta koskevaan lääketieteellisen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut aivovamma tapaturman 21.3.2005 yhteydessä. Samoin perustein lautakunta katsoo, ettei A:n neurologinen tai neuropsykologinen oireilu ole syy-yhteydessä tapaturmaan.  Näin ollen lautakunta katsoo, ettei A:lle ole aiheutunut 2005 tapaturman seurauksena aivovammasta aiheutunutta pysyvää haittaa.

Lautakunta toteaa kuitenkin, että asiassa esitetyn selvityksen perusteella on riidatonta, että A on vuoden 2005 tapaturman yhteydessä saanut niskan retkahdusvamman, minkä seurauksena A:n niska-hartia-alueelle on kehittynyt vaikea oirekuva, joka on jatkunut katkeamattomana tapaturman jälkeen. Lautakunta katsoo, ettei yksinomaan sitä seikkaa, että A:lla on ollut myös ennen tapaturmaa niska-hartia -alueen vaivoja, voida pitää selvityksenä siitä, että 21.3.2005 jälkeen diagnosoidut niskavaivat eivät olisi seurausta tapaturmasta. Myöskään A:ta koskevista kuvantamistutkimuksista ei ole luettavissa mitään sellaista sairausperäistä tilaa, jonka voitaisiin katsoa myötävaikuttaneen A:n merkittävien niskaoireiden syntymiseen. Kuvannoissa onkin lähinnä todettu vain lievää diskusgeneraatiota. Näkemyksensä tueksi lautakunta viittaa esimerkiksi neurologian erikoislääkärin lausuntoon 25.6.2014 ja lautakunnan asiantuntijalausuntoon oireiston pitkittymisestä ja pahenemisesta. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että niskan kiputiloista aiheutunut pysyvä haitta tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Tässä asiassa haitan suuruus määritetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön (STM) antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen 23.12.1986/1012 perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

STM:n päätöksen kohta 4. koskee kaularankavammojen toiminnanvajavuuden määrittämistä. Kohdan mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (luokat 0 - 3) kun on todettavissa lieviä liikerajoituksia, voi kuitenkin pitää käsiä koholla ja esiintyy lieviä yläraajojen neurologisia oireita. Keskivaikea toiminnanvajavuus (luokat 4 – 6) on kyseessä silloin kun esiintyy kohtalaisia liikerajoituksia, voi pukeutua ja riisuutua, yläraajojen kohollapito vaikeutunut, lieviä neurologisia löydöksiä yläraajoissa. Vaikeassa toiminnanvajavuudessa (luokat 7 – 10) on todettavissa huomattava liikerajoitus, haitallinen virheasento, huomattavia neurologisia löydöksiä yläraajoissa, tukilaite saattaa olla jatkuvasti tarpeen.

Käytettävissään olevan selvityksen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut niska-hartia -alueen pysyvistä kiputiloista aiheutunut pysyvä haitta, joka on ollut määrittävissä jo vuoden 2008 tilankuvauksen perusteella. Haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaista haittaluokkaa 4.

A on hakenut korvausta myös tilapäisen haitan korvaamisesta 21.3.2005 tapaturman johdosta. Tältä osin lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta suoritetaan korvausta ehtojen määrittämässä laajuudessa. Nyt käsillä olevaan vakuutukseen ei sisälly turvaa tilapäisen haitan varalta eikä lautakunta näin ollen ota kantaa mahdollisen tilapäisen haitan korvaukseen.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa tapaturmasta 21.3.2005 aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan neljä (4) mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander