Tapahtumatiedot

A:lle (synt. 1954) oli tehty vasempaan polveen proteettiset leikkausoperaatiot vuonna 2005 sekä marraskuussa 2011. Hän kaatui olleessaan toipumassa jälkimmäisestä leikkauksesta. A:n vahinkoilmoitukseen (12.11.2012) liitetyn selvityksen mukaan olleessaan toipumassa jälkimmäisestä leikkauksesta hän kaatui ja liukastui vasemman jalkansa päälle sekä löi polvensa, joka myös vääntyi. Tämä tapahtui 20.1.2012. A:n mukaan polveen laitettu keinonivel vioittui kaatumisen seurauksena ja hänelle jäi tapaturmasta pysyvä haitta. Lisäksi hän on joutunut jäämään työkyvyttömyyseläkkeelle täysin työkyvyttömänä. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksessään, että sille toimitettujen lääkärinlausuntojen mukaan vasemman polven tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia eikä vasemman polven kolahdusvammasta ole jäänyt pysyvää lääketieteellistä vähintään 10 prosentin haittaa, joka vakuutusehtojen mukaan on pysyvää haittaa koskevan korvauksen suorittamisen edellytys. Tämän johdosta pysyvän haitan korvausta ei makseta.

Valitus

A:n valituksen mukaan hänen jalkansa oli tapaturmahetkellä siinä kunnossa, että hän olisi pystynyt palamaan työelämään. Kaatumisessa jalka kuitenkin vaurioitui siten, että hänestä tuli pysyvästi työkyvytön. Vuonna 2010 sattunut kaatuminen tai 40 vuotta sitten tapahtuneet asiat eivät liity polven nykytilaan. Pysyvän haitan aiheutuminen tapaturmasta ilmenee lääkärintodistuksista. Ortopedi R on määrittelyt polven haitta-asteeksi luokan 11. Ortopedit R ja M ovat lausunnoissaan todenneet hermovaurion ja kiputilan jatkumisen aiheutuneen tapaturmasta. Asiaa tulee arvioida A:ta hoitaneiden lääkäreiden lausuntojen mukaan. A:n lääkäriltä saaman tiedon mukaan polvea ei saa paremmaksi uudella leikkauksella, vaan se saattaisi mennä vielä huonommaksi.

Kirjelmässään A kertoo, että päivittäiset toimet eivät onnistu itsenäisesti ja kova kipu polven sisällä vaikeuttaa elämää koko ajan. Hän ei pysty kunnolla kävelemään eikä edes pitkään seisomaan paikallaan. A kertoo, että istuttaessa polvi jäykistyy pienen ajan kuluttua ja hän joutuu menemään makuulle joksikin aikaa. Elämä on fyysisesti ja henkisestikin erittäin hankalaa. A:n mukaan hän ei saa nukuttua kovan kivun ja säryn takia. Hän joutuu aamuisin herätessään ottamaan ensin särkylääkettä ja odottamaan sen vaikutusta, jotta hän pystyisi varaamaan painoa jalan päälle. Lisäksi A kertoo tarvitsevansa puolisonsa apua pukeutumiseen ja suihkussa käymiseen. Puoliso joutuu hoitamaan kotityöt ja kauppakas­sien kantamisen. Autoa A ei pysty itse ajamaan ja portaissa hän tarvitsee varmistajaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö käy vastineessaan läpi lääketieteellistä selvitystä. Yhtiön mukaan A:n polvelle on sattunut 20.1.2012 kolahdusvamma, joka voi terveeseen polveen aiheuttaa ruhje- ja venähdystasoisen vamman. Tällainen vamma paranee itsestään parin kuukauden sisällä ilman, että siitä jää pysyvää haittaa. Lääketieteellisissä selvityksissä ei ole tullut esiin mitään tapaturmavammaa, vaan polvessa on todettu kolahdusvamma. Sairauskertomusmerkinnöissä ilmenevä, vuonna 2010 sattunut kaatuminen ei myöskään voi aiheuttaa terveessä polvessa enempää kuin venähdystasoisen vamman, eikä tällaisesta jää terveeseen polveen lääketieteellistä pysyvää haittaa. Vuoden 2010 kaatumisesta ei ole tehty ilmoitusta vakuutusyhtiöön eikä siihen ole pysyvän haitan osalta vedottu.

A:n polven aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta ei ole seurausta 20.1.2012 sattuneesta tapaturmasta, vaan tästä tapaturmasta riippumattomista polven muista vammoista ja sairauksista. Tapaturmasta 20.1.2012 ei ole jäänyt tapaturmavakuutuksesta korvattavaa lääketieteellistä pysyvää haittaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu A:n E-lääkärinlausunnot 5.11.2012 ja 14.1.2013 sekä B1-lääkärinlausunto 20.9.2012. Lisäksi lautakunnalla on käytössään A:n sairauskertomusmerkinnät 2.6.2004, 3.6.2004, 7.12.2004, 7.10.2005, 12.10.2005, 8.12.2005, 20.1.2006, 20.4.2006, 8.5.2006. 26.6.2006, 11.9.2006, 19.3.2007, 25.8.2008, 20.1.2011, 27.6.2011, 16.11.2011, 19.11.2011, 19.1.2012, erillinen päivystystä koskeva merkintä, ilm. 23.1.2012, 9.2.2012, 10.4.2012, 14.6.2012, 20.6.2012, 18.7.2012, 30.8.2012, 20.9.2012, 14.2.2013, 23.4.2013, 25.6.2013, 4.7.2013, 20.8.2013, 10.9.2013, 22.10.2013, 19.11.2013 ja 27.2.2014.

Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:n vasempaan polveen oli asennettu tekonivel vuonna 2005. Hänelle oli marraskuussa 2011 tehty uusi operaatio, jossa hänelle oli asennettu polveen stabiloiva proteesimalli polven epätukevuuden takia. Lisäksi A:lle oli aikaisemmin tehty leikkaus selkäydinkanavan ahtauman hoitamiseksi. A oli sairauskertomusmerkintöjen mukaan kaatunut ja loukannut vasemman polvensa lokakuussa 2010.

A:n sairauskertomuksen mukaan hän oli käynyt poliklinikalla 19.1.2012. Merkintöjen mukaan polvi oli ollut vielä varsin kivulias, mutta toipuminen operaatiosta oli ollut olosuhteet huomioiden erinomaista. Kaatumisen jälkeen A oli lähetetty 23.1.2012 keskussairaalan ensiapuun. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan röntgenissä ei ollut havaittu traumaattisia muutoksia. Polvessa oli mustelma. Proteesi oli entisessä asemassaan eikä sen irtoamisen viittaavaa havaittu. Kysymyksessä oli sairauskertomusmerkinnän mukaan mitä ilmeisimmin polven mediaaliseudun ruhjevamma. Viitteitä pahemmasta vammasta ei merkinnän mukaan ollut.

Ortopedin vastaanottomerkinnän 10.4.2012 mukaan vasen polvi oli jäänyt liukastumistapatur­man jälkeen kipeäksi mediaalisesti. Käynnillä 14.6.2012 polvi oli turvoksissa. Polvea punkteerattiin 20.6.2012 infektion poissulkemiseksi. Näytteessä ei havaittu löydöksiä. Ortopedi R:n sairauskertomusmerkinnän 14.2.2013 mukaan A:n vasemmassa polvessa oli liukastumisen jälkeinen jatkuva kipu. Diagnoosiksi oli merkitty luuhun sijoitetun laitteen, istutteen tai siirteen aiheuttama mekaaninen komplikaatio (T84.3). Polvesta oli ortopedi R:n merkinnän mukaan jäänyt haittaluokan 11 mukainen pysytä haitta. R:n potilaskertomusmerkinnän 23.4.2013 mukaan A:n selkä- ja polviongelmien aiheuttama haittaluokka on 11.

Ortopedi M:n tutkimusta 25.6.2013 koskevan merkinnän mukaan mahdollinen neuropaattinen kipu voi olla kaatumisen seurausta. Mitään kipua selittävää ei merkinnän mukaan röntgenkuvasta näkynyt. Käyntiä 20.8.2013 koskevien M:n merkintöjen mukaan A:n polveen tehtiin uusi punktio infektion poissulkemiseksi. Lisäksi tehtiin ääreishermostotutkimus (ENMG). Merkinnän mukaan siinä todettiin lievä kylmä-lämpötunnon häiriö kipualueella. Ortopedi M:n merkinnän mukaan kaatumisen jälkeinen sisäisen verenvuodon aiheuttama hermovaurio ja tämän aiheuttama kipu on periaatteessa täysin mahdollinen. M:n mukaan proteesikomponentit ovat sinällään hyvässä asennossa ja mitään muutoksia kuvauksissa ei ole tapahtunut.

Ortopedin M:n merkinnän 19.11.2013 mukaan kolmannen punktion yhteydessä A:n polvinivel oli puudutettu. A:lla ei merkinnän mukaan ollut puudutuksen alaisena mitään kipuja. M konsultoi nivelen tähystämisestä. Anestesiologian erikoislääkärin merkinnän 27.2.2014 mukaan Norspan-laastari ei ollut auttanut vasemman polven kipuihin.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä

Tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odot­tamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, läm­pö­halvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutu­nut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

3.9 Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta

Tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysy­vän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettä­essä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammau­tuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai har­rastuksia.

4 Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset

4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus

Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haittakorvauksia vain siltä osin kuin pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ratkaisu

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

A:n vakuutuksen vakuutusehtoihin otetun määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odot­tamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Vakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vakuutusehtojen mukaisesti. Ehtoihin otetun rajoituksen mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haittakorvauksia vain siltä osin kuin pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niistä aiheutuvista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta ja todetun vamman laadusta käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää osoitettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella.

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus siitä, että häntä on kohdannut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma. Vastaavasti korvauksen hakijalla on näyttövelvollisuus vahinkotapahtuman ja sen mahdollisten seurausten välisestä syy-yhteydestä.

Tässä tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut pysyvä haitta 20.1.2012 tapahtuneen kaatumisen seurauksena. A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän kaatui ja liukastui vasemman jalkansa päälle sekä löi polvensa, johon oli aikaisemmin tehty kaksi proteettista leikkaustoimenpidettä. A:n ilmoituksen mukaan polvi myös vääntyi. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan tutkimuksissa ei ole todettu kaatumisesta aiheutuneita muutoksia nivelessä ja kysymyksessä on kaatumisenjälkeisen sairauskertomusmerkinnän mukaan ollut ruhjevamma. Myöhemmissä sairauskertomusmerkinnöissä esille tulevasta hermovauriota koskevasta epäilystä ei ole selvitystä.

Saadun selvityksen perusteella A:ta on 20.1.2012 kohdannut kaatuminen, joka on aiheuttanut ulkoisen ruhjevamman polveen. Selvityksestä ei ilmene, että kaatumisesta olisi seurannut traumaattisia muutoksia itse nivelen rakenteisiin. Vahinkotapahtumasta saatu selvitys sekä lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevät seikat huomioiden on jäänyt osoittamatta, että A:ta olisi saanut 20.1.2012 sellaisen vamman, joka lääketieteellisen kokemuksen perusteella olisi voinut aiheuttaa pysyvän toiminnallisen haitan. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:n polvesta johtuva haitta on aiheutunut muusta polven sairaudesta.

Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla suorittamatta pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina. Lautakunta ei suosita korvausta pysyvästä haitasta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA