Vakuutuksenottaja (syntynyt v. 1981) haki sairaanhoitokuluja korvaavaa vakuutusta 4.2.2004 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä. Hän vastasi kieltävästi kaikkiin terveysselvityksen kysymyksiin lukuun ottamatta iskiasta, välilevytyrää, selkä- tai niskavaivoja tai niistä johtuvia käsi- tai jalkavaivoja koskevaa kysymystä 9 j. Hän ilmoitti kysyttynä lisätietona olleensa selkäkivun takia 2-3 vuotta sitten terveyskeskuksessa ja kivun menneen ohi levolla. Yleiseen kysymykseen nro 10 viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana olleesta lääkärinhoidosta hän ilmoitti sairastaneensa muutaman flunssan. Vakuutusyhtiö myönsi vakuutuksen 17.3.2004 lähtien, mutta liitti siihen lanneselkää ja lanneselästä johtuvia jalkavaivoja koskevan rajoitusehdon.
Vakuutuksenottaja haki alkuvuodesta 2006 korvausta vakuutuksestaan käytyään 11.1.2006 lääkärin vastaanotolla ylemmän ruoansulatuskanavan oireiden vuoksi. Potilaskertomuksen mukaan vakuutuksenottajalla oli ollut närästysoireita jo nelisen vuotta ja hän oli ottanut niihin Samarinia, kun vaiva oli ollut pahempi.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö viittasi 2.3.2006 antamassaan päätöksessä vakuutuksenottajan korvaushakemukseen ja hänen vakuutusta 4.2.2004 hakiessa allekirjoittamassaan terveysselvityksessä antamiin vastauksiin. Kysymyksessä 9 f, johon vakuutuksenottaja oli vastannut "ei", tiedustellaan: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin vatsa-, suolisto-, maksa-, haima- tai muun sisäelimen sairautta? Keltatautia?"
Vakuutusyhtiön saamista hoitotiedoista 11.1.2006 käy ilmi, että vakuutuksenottajalla on ollut närästystä neljä vuotta. Vakuutusehtojen mukaisesti vakuutus ei kata oireita ja sairauksia, joita on tutkittu tai hoidettu tai joista vakuutettu on ollut tietoinen ennen vakuutuksen myöntämistä. Hoitotietojen mukaan vakuutuksenottajalla on ollut närästystä ennen vakuutuksen myöntämistä ja hän on myös saanut lääkettä vaivaan. Näin ollen sairaus on alkanut ennen vakuutuksen myöntämistä. Koska vakuutus ei korvaa ennen vakuutuksen myöntämistä alkaneen sairauden hoitoa, eivät närästyksen hoidosta aiheutuneet kulut kuulu vakuutuksesta korvattaviksi.
Vakuutusyhtiö viittasi myös yleisiin vakuutusehtoihinsa todeten, että jos vakuutuksenottajan antamat tiedot ovat vääriä tai puutteellisia, yhtiön vastuu määräytyy vakuutussopimuslain mukaan. Mikäli edellä mainitut tiedot oireista/sairaudesta olisivat olleet käytettävissä vakuutushakemusta käsiteltäessä, olisi vakuutukseen asetettu rajoitusehto koskien ruokatorven ja mahalaukun oireita ja sairauksia. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ilmoitti lisäävänsä kyseisen rajoitusehdon vakuutukseen.
Lausuntopyyntö
Vakuutuksenottaja on tyytymätön alaselkää ja mahaa koskeviin rajoitusehtoihin. Hän kävi lääkärissä alaselkävaivojen vuoksi useamman kerran, mutta röntgenkuvista ei löytynyt mitään eikä lääkitystä annettu. Lääkäri käski vain lisäämään liikuntaa. Hän oli tuolloin alle 18-vuotias.
Vakuutuksenottaja kertoo vastanneensa kysymykseen 9f ei, koska hänellä ei ole ollut aiemmin vatsavaivoja, joskus normaalia närästystä. Vastaanotolla 11.1.2006 lääkäri totesi hänellä olleen neljä vuotta närästystä ja mahasairaus. Hän ei ole itse sanonut niin, koska ei ole voinut sitä tietää. Jos olisi, olisi hän mennyt jo aikaisemmin lääkäriin. Närästys ei ollut normaalia pahempaa, ja se oli mennyt ohi Samarinilla. Eihän närästys ole sairaus. Hän ei ole saanut siihen minkäänlaista lääkettä tai hoitoa ennen vakuutuksen myöntämistä. Samarin ei ole lääke. Lääkäri on saanut asiasta väärän käsityksen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa edelleen vakuutuksenottajan terveysselvityksessä antamiin vastauksiin erityisesti kysymykseen 9f ja kysymykseen 9t: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin muita pitkäaikaisia tai vakavia sairauksia? Ruumiillista vikaa tai psyykkisiä vammoja?", johon vakuutuksenottaja on myös vastannut "ei". Terveysselvityksen toisen sivun ylälaidassa on vakuutuksen hakijalle annettu ohje: "Kaikki vaivat/sairaudet, vahingot, ruumiilliset viat ja vammat on ilmoitettava."
Vakuutuksenottajan ilmoittamien selkävaivojen vuoksi on pyydetty hoitotiedot terveysasemalta. Niiden perusteella vakuutukseen on asetettu sitä myönnettäessä yhtiön riskilinjojen mukaisesti rajoitusehto koskien lanneselkää tai lanneselästä johtuvia jalkavaivoja. Selkävaivat ovat kohdistuneet lanneselkään, oireilu/vaivat ovat olleet pitkäkestoisia ja toistuvia sekä vaatineet sairauslomaa. Vakuutuskirjan etusivulla, jossa vakuutetukseen asetetut rajoitusehdot on esitetty, on teksti: "Vakuutuskirjan sisältöä koskevat huomautukset on tehtävä 14 päivän kuluessa." Vakuutusyhtiö toteaa, ettei se ole mainitun ajan kuluessa saanut vakuutuksenottajalta huomautusta vakuutuksen sisällöstä.
Ruokatorven tai mahalaukun oireita ja sairauksia koskevan rajoitusehdon osalta vakuutusyhtiö viittaa edelleen vastaanottokäyntiä 11.1.2006 koskeviin tietoihin. Diagnoosina on ollut reflux esofagitis, Barrett esofagus? Hoitotiedoista käy ilmi, että vakuutuksenottajalla on ollut närästys nelisen vuotta ja kun se on ollut pahempi, hän on ottanut Samarinin. Käyntiä edeltävänä päivänä vakuutuksenottaja on oksentanut mustaa ja sitten on tullut verta.
Ruokailun jälkeen mahansisältöä voi virrata takaisin ruokatorveen pieniä määriä. Jos mahansisältö aiheuttaa oireita ruokatorvessa esimerkiksi närästystä, joka on refluksitaudille ominainen oire, katsotaan kyseessä olevan refluksitauti. (Lääkärin CD: Anna-Liisa Karvonen, Miksi meitä närästää - refluksitaudin etiopatogeneesi, Duodecim 2000;116(17):1873-7.) Vakuutusyhtiö katsoo, että närästys ei ole normaali olotila. Samarin on hedelmäsuola, jota käytetään närästyksen hoidossa. Se helpottaa närästystä ja vatsavaivoja huolehtimalla liiallisista vatsahapoista ja korjaamalla vatsan häiriintyneen pH-arvon (Cederroth Oy).
Sairaskuluvakuutuksen kannalta kysymys on siitä, onko vakuutuksenottaja ollut tietoinen närästysvaivastaan ja sen hoidosta ennen terveysselvityksen allekirjoittamista 4.2.2004. Lääkärin 11.1.2006 päiväämistä hoitotiedoista käy ilmi, että närästystä on ollut nelisen vuotta, eli se on alkanut selkeästi ennen vakuutuksen hakemista. Vakuutuksenottaja on hoitotietojen mukaan hoitanut närästystään Samarinilla.
Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutuksenottaja on ollut tietoinen närästyksestä, se on ollut toistuvaa usean vuoden ajan ja sitä on hoidettu jo ennen vakuutuksen alkamista. Jotta vakuutuksenottaja on pystynyt hoitamaan närästystään, on hänen tullut selvittää, mikä vaiva aiheuttaa oireita ja hankkia tietoa valmisteista, joilla närästystä voidaan hoitaa. Närästyksestä olisi tullut kertoa terveysselvityksen kohdassa 9f, kysyttäessä vatsan ja suoliston alueen sairauksista tai kohdassa 9t kysyttäessä muita pitkäaikaisia tai vakavia sairauksia. Terveysselvityksessä on ohjeistettu ilmoittamaan kaikki vaivat/sairaudet, vahingot, ruumiilliset viat ja vammat.
Vakuutusyhtiö vetoaa yleisiin vakuutusehtoihinsa ja vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään. Mikäli vakuutuksenottaja olisi ilmoittanut närästysvaivastaan, olisi hänen vakuutukseensa asetettu lanneselkärajoituksen lisäksi rajoitusehto ruokatorven tai mahalaukun oireista ja sairauksista yhtiön noudattamien riskilinjojen mukaisesti. Koska tämä tieto närästysvaivasta tuli vakuutuksen myönnön jälkeen haettaessa korvausta refluksitautiin liittyvistä hoidoista, on vakuutukseen lisätty jälkikäteen rajoitusehto ruokatorven tai mahalaukun oireista ja sairauksista. Asiassa on kuultu vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäriä.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiön vakuutukseen liittämän lanneselän vaivoja koskevan rajoitusehdon osalta lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö voi vakuutussopimuslain 10 §:n mukaisesti harkita vakuutuksen hakijan terveydentilan perusteella, voiko se, ja jos niin millä ehdoilla, myöntää haetun henkilövakuutuksen. Mikäli vakuutuksen hakijalla on ollut aikaisempia sairauksia tai vammoja, saattavat ne joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, jos viimeksi mainittu menettely on vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.
Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus ottaa vakuutukseen sen myöntämisvaiheessa vakuutuksenottajan ilmoittamien selkävaivojen perusteella lanneselän vaivoja koskeva rajoitusehto. Vakuutusyhtiön vastineessa lausuman johdosta lautakunta kuitenkin toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutusyhtiö ei voi tehokkaasti rajoittaa vakuutuksenottajan oikeutta valittaa yhtiön vakuutusta koskevista ratkaisuista vain vakuutuskirjaan itse ottamaansa määräaikaan vedoten.
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin oikeat ja täydelliset vastaukset. Hakijan asiana ei ole arvioida kysyttyjen tietojen merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta, vaan hakemuksessa kysytyt tiedot tulee antaa.
Arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaan, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Terveysselvityksen kysymyksessä 9 f vakuutuksen hakijalta on tiedusteltu: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin: vatsa-, suolisto-, maksa-, haima- tai muun sisäelimen sairautta? Keltatautia?". Kysymyksessä 9 t on tiedusteltu: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin: muita pitkäaikaisia tai vakavia sairauksia? Ruumiillista vikaa tai psyykkisiä vammoja?"
Vakuutuksenottaja on vastannut mainittuihin kysymyksiin kieltävästi. Lääkärin vakuutuksenottajan potilaskertomukseen 11.1.2006 tekemän merkinnän mukaan vakuutuksenottajalla oli ollut närästysoireita nelisen vuotta ja vaivan ollessa pahempi hän oli ottanut Samarinin.
Lautakunta toteaa, että terveysselvityslomakkeella annetun yleisen vastausohjeen mukaan ”Kaikki vaivat/sairaudet, vahingot, ruumiilliset viat ja vammat on ilmoitettava”. Tästä poiketen kysymyksessä 9 f on kuitenkin tiedusteltu vain siinä lueteltujen elinten sairauksia. Vakuutuksenottaja on omankin kertomuksensa mukaan kärsinyt närästysoireista, mutta hoitoasiakirjoista ei ilmene, että hän olisi ollut niiden vuoksi lääkärin tutkittavana tai että hänellä olisi todettu mitään kysymyksessä 9 f tiedustelluista sairauksista ennen vakuutuksen hakemista 4.2.2004.
Lautakunnan käsityksen mukaan närästysoireet ovat varsin yleinen vaiva ja on yleisesti tunnettua, että ajoittaista närästystä aiheuttavat monet sellaisetkin tekijät, joita ei pidetä sairauksina. Hoitokertomuksen mukaan vakuutuksenottaja on ottanut käsikauppavalmisteena myytävää Samarinia, kun närästys on ollut pahempaa. Vakuutuksenottajan terveydentilasta käytettävissä olevasta selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, että närästysoireet olisivat olleet vakuutuksen hakemista edeltäneenä aikana niin vaikeita tai yhtäjaksoisia, että vakuutuksenottajan olisi välttämättä tullut ymmärtää ne terveysselvityksessä kysytyksi vatsasairaudeksi. Samoin perustein närästysoireita ei myöskään voida pitää terveysselvityksen kysymyksessä 9 t kysyttynä pitkäaikaisena tai vakavana sairautena.
Tämän vuoksi lautakunta katsoo, ettei vakuutuksenottaja ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusyhtiötä kohtaan hakiessaan vakuutusta 4.2.2004. Vakuutusyhtiöllä ei ole siten ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaista perustetta ottaa vakuutukseen ruokatorven tai mahalaukun oireita ja sairauksia koskevaa rajoitusehtoa, vaan rajoitus tulee vakuutuksesta poistaa ja maksaa vakuutuksenottajalle näiden oireiden tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA