Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1949, oli 8.6.2011 istuttamassa puita, kun hän astui monttuun ja kaatui. Vakuutetun vasen polvi kipeytyi tapaturman jälkeen ja vakuutetulla todettiin myöhemmin lääkärinhoidossa syvä laskimotukos sekä Bakerin kysta. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista sekä päivärahaa yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön 13.9.2011 antaman päätöksen mukaan korvausta vasemman jalan hoitokuluista ei voida maksaa tai suorittaa työkyvyttömyyden perusteella päivärahaa 15.6.2011 jälkeiseltä ajalta. Hoidon tarve ei vakuutusyhtiön mielestä johdu vakuutetun ilmoittamasta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö viittaa sairauskertomustietoihin, joiden perusteella vakuutetun hoidon tarve on johtunut syvästä laskimotukoksesta ja Bakerin kystasta. Nämä ovat vakuutusyhtiön mielestä tapaturmasta riippumattomia syitä eivätkä ne johdu tapaturmasta 8.6.2011.
Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut päätöstään 22.12.2011 antamassaan korvauspäätöksessä. Vakuutusyhtiö viittaa edelleen lääketieteelliseen selvitykseen, jonka perusteella vakuutetulla ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä muutoksia tutkimuksissa. Vakuutetulla todetut syvä laskimotukos ja Bakerin kysta ovat yhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomia seikkoja. Siten vakuutetun hoidon tarve ei ole johtunut tapaturmasta 8.6.2011.
Asiaa on käsitelty vakuutusyhtiössä uudestaan Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan uudelleenkäsittelypyynnön johdosta. Uudelleenkäsittelypyynnössä on esitetty, että vakuutetulla todettu veritulppa olisi tapaturmaperäinen ja että polven vääntymisen johdosta vakuutetulle olisi aiheutunut nivelsiderevähtymä. Yhtiö katsoo 1.3.2013 annetussa päätöksessä kuitenkin, ettei pyynnössä ja sen liitteenä toimitetuissa selvityksissä ole esitetty mitään sellaista uutta, minkä perusteella aiempia päätöksiä tulisi muuttaa.
Valitus
Vakuutettu kertoo vasemman polvensa ja jalkansa olleen todella kipeä ajalla 8.6.2011 – 26.9.2011. Hän pyytää korvaamaan tapaturmasta aiheutuneet kipukorvaukset ja päivärahat.
Vakuutettu selvittää, että hänelle sattui tapaturma 8.6.2011, jolloin hän kaatui heinikossa koivuntaimien istutuksessa syvään monttuun. Hän astui vasen jalka edellä, joten koko paino oli vasemman jalan päällä. Vasen jalka tuntui vääntyvän eikä vakuutettu päässyt heti ylös montusta. Vasen jalka ja lähinnä polvi oli todella kipeä viikon verran. Aamulla ylös noustessa polveen ei voinut varata joten vakuutettu laittoi tukisidoksen, jotta pääsi liikkeelle. Vakuutettu myös työnsi tuolia edessään jotta kävely onnistuisi.
Vakuutetulla oli sovittu aika omalle lääkärille 15.6.2011 joten hän odotti tätä aikaa vaikka kävely oli kivuliasta. Lääkärikäynnillä todettiin veritulppa vasemmassa jalassa ja vakuutetun mielestä tätä veritulppaa ei olisi kehittynyt ilman tapaturmaa.
7.7.2011 vasemman polven taipeeseen alkoi sattua entistä pahemmin eikä vakuutettu päässyt kävelemään omin voimin. Vakuutetulla todettiin Bakerin kysta, joka oli puhjennut. Tämä kehittyi vakuutetun mukaan tapaturman seurauksena. Vakuutetun jalka oli kipeä syyskuulle asti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun vasemman jalan/polven hoidosta ensimmäiseltä lääkärikäynniltä kirjattujen tapahtumatietojen perusteella, ettei vakuutetun jalkaan/polveen voida katsoa kohdistuneen erityisen suurienergistä tapaturmaa. Polvi oli jo rauhoittunut ensimmäiseen lääkärissäkäyntiin mennessä ja vakuutettu oli pystynyt kävelemään. Myöskään ulkoisen trauman merkkejä kuten ruhjeita tai mustelmia ei polven alueella todettu. Polven taivutusten on todettu olleen kunnossa ensihoitokäynnillä ja käynnillä 7.7.2011.
Polven vääntymistä ei näissä hoitotiedoissa tai vakuutetun antamassa ensimmäisessä polven kipeytymiseen johtaneesta tilanteesta antamassa tapahtumakuvauksessa ole esitetty tapahtuneen. Yhtiön mielestä ei myöskään vakuutetulla todetun syvälaskimotukoksen voida katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan 8.6.2011, vasen alaraaja ei ole ollut immobilisoituna tai sidottuna siten, että se olisi aiheuttanut laskimotukoksen.
Vakuutusyhtiö katsoo siten saatujen selvitysten perusteella, että tutkimus- ja hoitokulut eivät ole aiheutuneet tapaturman 8.6.2011 perusteella korvattavaksi hyväksytyn vasemman jalan/polven lievän venähdysvamman hoidosta, vaan vakuutetulla tutkimuksissa todetuista tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä, vasemman pohkeen laskimotukoksesta, jonka syy-yhteys tapaturmaan edellä esitetyin perustein on epätodennäköinen, ja Bakerin kystasta. Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu tapaturmasta riippumattomien sairauksien, vammojen tai vikojen hoito, joten korvausta edellä mainittujen tapaturmasta riippumattomien syiden hoidosta ei vakuutuksesta korvata.
Vakuutettu on myös pyytänyt korvaamaan vakuutuksen perusteella päivärahoja. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että sille ei ole toimitettu hoitavien lääkärien antamia todistuksia, joista vakuutetulle määrätty työkyvyttömyysaika kävisi ilmi. Tästä syystä päiväkorvausta työkyvyttömyydestä ei ole suoritettu päivältä 15.6.2011, johon asti korvauksia on muutoin vakuutuksesta korvattu. Yhtiö myös toteaa, että mikäli päiväkorvausta työkyvyttömyyden perusteella suoritettaisiin vakuutuksesta, voidaan sitä vakuutusehtojen mukaisesti suorittaa aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Lisäksi yhtiö toteaa, että kyseessä olevaan vakuutukseen ei sisälly korvausetuutta kivusta ja/tai särystä, joten vaadittua kipukorvausta ei voida yksityistapaturmavakuutuksen perusteella suorittaa.
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1,1.3, 2.1 ja 2.3.
Lääketieteellinen selvitys
Ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä 15.6.2011 käynnin aihe oli kontrolli ja lisäksi polvikipu. Viikko aikaisemmin taimien istutuksessa nitkauttanut vasenta polvea ja kaatunut jotenkin polven päälle. Neljää päivää aikaisemmin oli laittanut polvisidoksen, kun polvi oli tuntunut jotenkin väljältä. Pohje oli kipeytynyt. Ultraäänikuvauksessa todettiin syvä laskimotukos pohkeen alueella ja lisäksi tukosmassaa pinnallisemmassa lihaslaskimossa sekä pinnallisia laskimotukoksia.
Neljännellä lääkärissäkäynnillä 7.7.2011 mainitaan polven vähitellen kipeytyneen, kun kävellyt enemmän. Polven rtg-kuvassa todettiin lieviä rappeumaperäisiä muutoksia.
Potilas lähetettiin yo-sairaalaan, jossa 8.7.2011 alaraajan uä:ssä ei todettu laskimotukokseen viittaavaa, polvitaipeessa oli Bakerin kysta 2,5x1 cm.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Tapaturmamekanismina on Kiviojan mukaan ollut vasemman polven nitkahdus ja kaatuminen polven päälle. Rtg-kuvauksessa ei ole osoitettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Hoitoon hakeutumisviive on ollut viikon. Lähtökohtaisesti kyseessä on Kiviojan mukaan ollut venähdystyyppinen vamma.
Uä-kuvauksessa on todettu ensin syvä laskimotukos ja sitten polvitaipeen Bakerin kysta.
Syvän laskimotukoksen perinteinen aiheutumistapa perustuu Virchowin triadiin: muutokset veren hyytymisominaisuuksissa, veren virtauksen huononeminen ja vauriot laskimoiden sisäpinnalla. Veren virtauksen huononeminen voi johtua mm. liikkumattomuudesta, sydämen vajaatoiminnasta tai laskimoiden puristumisesta. Laskimoiden sisäpintavaurio voi aiheutua mm. aikaisemmasta laskimotukoksesta, laskimotulehduksesta, suorasta laskimon seinämään kohdistuvasta vammasta tai suonikohjuista. Veren virtaushäiriö voi aiheutua veren hyytymisominaisuuksista, käytetyistä lääkkeistä tai alaraajaleikkauksesta/vammasta. Tavallisesti katsotaan, että laskimotukoksen kehittyminen vaatii kaksi näistä kolmesta tekijästä. Tässä tapauksessa kuvattu vamma ei ole aiheuttanut merkittävää pehmytkudosvauriota, joten tapaturmaperäistä virtaushäiriötä ei todennäköisesti ole ollut. Potilaalla on ollut pinnallisia laskimotulehduksia, siis ilmeisiä verisuonten seinämävaurioita. Veren virtaus on selvästi huonontunut potilaan käyttämän (ei lääkärin määräämän) tukisidoksen vuoksi, jonka käytöstä lääkäri on heti ensikäynnillä kehottanut luopumaan. Esitetyillä tiedoilla on todennäköistä, että potilaalla todettu laskimotukos on ollut sairaus-, ei tapaturmaperäinen.
Bakerin kysta on tavanomainen, tavallisesti nivelrikkoon liittyvä nivelkalvon pullistuma polvitaipeen puolelle. Se ei ole tapaturmaperäinen muutos. Tässä tapauksessa se on ollut kooltaan varsin pieni eikä se merkintöjen mukaan ole ollut revennyt.
Vastauksena lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulla ei ole todettu vammoja, mutta ensimmäisessä ultraäänikuvauksessa on todettu tapaturmasta 8.6.2011 riippumaton syvä laskimotukos vasemmassa pohkeessa ja toisessa uä-kuvauksessa polvitaipeessa Bakerin kysta.
Polven vamma on Kiviojan mukaan ollut venähdystyyppinen, siis objektiivisesti todettua kudosvauriota ei ole. Veritulpan ja Bakerin kystan tyypillisin syntymekanismi on kuvattu yllä. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella veritulppa ja Bakerin kysta eivät synny ko. tyyppisen tapaturman aiheuttamana. Kivioja katsoo, että paranemisen pitkittymiseen on vaikuttanut tapaturmasta 8.6.2011 riippumattomina seikkoina laskimotukos ja Bakerin kysta.
Hoitokuluja Kivioja pitää tapaturmaperäisinä 15.6.2011 asti. Vakuutetun mahdollisen työkyvyttömyyden osalta Kivioja toteaa, että vakuutetun työtehtäviä ei ole asiakirjoissa kuvattu eikä yhtään sairauslomatodistusta ole esitetty. Lisäksi Kivioja huomauttaa, ettei Bakerin kysta ollut revennyt.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
1 Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen
Vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.--
1.1 Tapaturma
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen--
Vakuutuksesta ei korvata--
Vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.--
2 Korvaukset
2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen
Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.--
2.3 Päiväkorvaus
Korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Ratkaisu
Vakuutettu on kaatunut 8.6.2011 ja loukannut vasenta jalkaansa ja vasenta polveaan. Lääkärinhoito alkoi 15.6.2011, jolloin vakuutetulla todettiin syvä laskimotukos. Myöhemmin vakuutetulla on todettu polvessa myös Bakerin kysta. Vakuutettu on hakenut hoitokulu- ja kipukorvauksia sekä päivärahaa työkyvyttömyyden perusteella.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavat hoitokulut
Vakuutettu katsoo sekä syvän laskimotukoksen että Bakerin kystan johtuvan tapaturmasta 8.6.2011.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu Bakerin kystan olevan tavanomainen, tavallisesti nivelrikkoon liittyvä nivelkalvon pullistuma polvitaipeen puolelle eikä sitä voida pitää tapaturmaperäisenä. Asiassa jää osoittamatta, että vakuutetulla todettu Bakerin kysta olisi ollut tapaturmaperäinen.
Vakuutetulla todetun syvän laskimotukoksen syy-yhteydestä tapaturmaan 8.6.2011 on lautakunnan käytössä olevissa asiakirjoissa esitetty eriäviä mielipiteitä. Lautakunta toteaa, että vaikka ajallinen yhteys syvän laskimotukoksen ja tapaturman 8.6.2011 välillä viittaisi siihen, että laskimotukoksen syy on sattunut tapaturma, ei laskimotukos kuitenkaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan synny tämän tyyppisen tapaturman eli polven nitkahduksen (vahinkoilmoitus 14.7.2011, sairauskertomus 15.6.2011) vuoksi aiheutuneen venähdysvamman, johdosta. Kuvatun vamman ei ole todettu aiheuttaneen merkittäviä pehmytkudosvaurioita, joten verenvirtaushäiriö ei todennäköisesti ole aiheutunut tapaturmasta vaan huonontunut vakuutetun käyttämän tukisidoksen vuoksi. Laskimotukoksen tapaturmaperäisyyttä ei esitettyjen seikkojen valossa voida lautakunnan mielestä pitää riittävällä tavalla selvitettynä.
Yksityistapaturmavakuutuksesta suoritettava päiväkorvaus
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaisesti päiväkorvausta maksetaan täydellisen tai osittaisen työkyvyttömyyden perusteella. Päiväkorvauksen maksaminen aloitetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutettu ei ole ollut työkyvytön tavanomaisiin työtehtäviinsä tapaturman 8.6.2011 johdosta eikä lautakunta siten suosita päiväkorvauksen maksamista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.
Kipukorvaus
Vakuutettu on valituskirjelmässään lautakunnalle vaatinut vakuutusyhtiötä maksamaan hänelle tapaturmasta aiheutuneet kipukorvaukset. Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei ole oikeutta korvaukseen tapaturman aiheuttaman kivun ja säryn perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää edellä mainituin perustein vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA