Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1955) oli 27.6.2015 loukannut vasemman polvensa ja pohkeensa ollessaan kävelyllä metsässä. Vakuutettu oli ylittämässä ojaa, kun hän astui toisella jalalla ojan yli ja horjahti, jolloin kun A nosti toisen jalan toisen yli, tuntui vasemmassa pohkeessa kipua.

Korvauksia polven hoitokuluista haettiin matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että A:lle aiheutui tapaturman yhteydessä polven venähdysvamma, josta se korvasi hoitokuluja kuuden viikon ajan. 8.8.2015 jälkeen vakuutusyhtiö katsoi kulujen johtuvan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä oireista, kuten Bakerin kystasta ja polven nivelrikosta. Lisäksi yhtiö toteaa, että kyseinen tapaturma on aiheutunut liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä, ilman ulkoista tekijää, ja että tällaisesta venähdysvammasta aiheutuneita kustannuksia korvataan ainoastaan kuuden viikon ajalta. Näin ollen yhtiö katsoi, ettei hoitokuluja, kuntoutusta ja fysikaalista hoitoa korvata 8.8.2015 jälkeen tapaturman johdosta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toteaa olevansa ensinnäkin tyytymätön vakuutusyhtiön vahinkoselvittelyyn. A:n näkemyksen mukaan yhtiön selvittelyä on pidettävä riittämättömänä, koska se ei vaatinut tapahtumasta lainkaan kirjallista selvitystä.

A katsoo myös, että vakuutusyhtiö tuntuu valitsevan kaikista häntä koskevista lääkärinlausunnoista tarkoitushakuisesti sellaiset ilmaisut, joilla sattunutta tapaturmaa saadaan pidettyä ainoastaan äkillisen voimanponnistuksen yhteydessä tapahtuneena. A tarkentaa valituksessaan, että hän on nimenomaan menettänyt ojaa ylittäessään tasapainonsa ja joutunut ottamaan kuusesta tukea. Tällainen tasapainon menetys on A:n mukaan verrattavissa ulkoiseen tekijään. A kertoo myös, että maasto, jossa kuljettiin, oli hyvin vaikeakulkuista ja että tapahtuma-aikaan oli sateinen keli.

A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö on hyväksynyt hänen vammansa tapaturmavakuutuksesta korvattavaksi, koska vakuutusyhtiö on korvannut 21.7.2015 vastaanottokäynnin kustannukset. Saman käynnin yhteydessä A oli antanut lääkärille tiedot myös polven historiasta, joten myös nämä olisivat olleet samalla tavoin yhtiön saatavilla. A:n mukaan yhtiön päätöksistä ilmenee myös selkeästi, että hänelle annettiin lupa käyttää yksityislääkärin palveluja MRI-tutkimuksen tekemisessä. Näkemyksensä tueksi A viittaa yhtiön viestiin 21.8.2015. A ei kertomansa mukaan olisi mennyt yksityiselle lääkäriasemalle, mikäli hänellä olisi ollut tieto siitä, ettei tapaturman kuluja enää korvata. A kritisoi myös, sitä, ettei vakuutusyhtiö ole korvannut hänelle röntgenkuvien siirtämisestä CD-levylle aiheutuneita kustannuksia.

Lopuksi A toteaa vielä, että yhtiön tulisi muotoilla päätökset sellaisella tavalla, ettei tulkinnanvaraisuutta jää. A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa polven kiputilojen jatkuvan edelleen. Hänen näkemyksensä mukaan nivelrikko yksin ei myöskään voi aiheuttaa kiputiloja. Edellä selostetuilla perusteilla A vaatii tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja korvattavaksi vielä kuuden viikon jälkeenkin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja uudistaa niissä lausutun kantansa.

Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:n polven hoitokuluja voida korvata matkavakuutuksesta 8.8.2015 jälkeiseltä ajalta, koska kysymys on liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä sattuneesta tapaturmasta ja koska A:n oireet 8.8.2015 jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomasta nivelrikosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Lausuntoa on pyydetty nimenomaan kiertäjäkalvosimen repeytymisen lääketieteellisestä syy-yhteydestä 15.10.2014 sattuneeseen tapaturmaan.

Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin ontumista, polven ja säären alueella ei todettu kuitenkaan arkuuksia ja polven toiminnot olivat normaalit. Kiviojan mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä ei myöskään syntynyt polvinivelen tai alaraajan rakenteiden vaurioita. Kiviojan mukaan tällaisten vaurioiden synty kyseisellä mekanismilla, eli sinänsä normaalin alaraajaa kuormittavan liikesuorituksen yhteydessä, ei ole mahdollinen.

Lausunnon mukaan A:n oireilun käynnistyminen johtuu tapahtumaa edeltäen kehittyneestä nivelrikosta ja siihen liittyvästä polvitaivekystasta, jonka repeämää ei ole todettu kliinisissä tutkimuksissa eikä tehdyssä ultraäänitutkimuksessa. Kystan repeämä aiheuttaa syntyessään välittömän kovan kivun, verenpurkauman ja nivelnesteen purkautumisen nivelen ulkopuoliselle alueelle, mistä aiheutuu usein selkeä paikallinen ärsytystila ja se tulee kliinisen tutkimuksen yhteydessä havaituksi ja tehdyssä ultraäänitutkimuksessa olisi todettu kudoksissa repeämän ja verenpurkauman jälkeisiä löydöksiä. Kiviojan mukaan tapaukseen mahdollisesti liittyvä polvitaivekystan repeämä on siten ollut vähäinen ja oireilu johtuu yksistään polven nivelrikosta ja siihen liittyvästä polvitaivekystasta, joka aiheuttaa lähikudoksiin paineoireilua. Myös kystan mahdollinen repeämä on sairausperäinen tila. Tapahtumaan ei liity lihas-, jänne- tai nivelrakenteiden vaurioita alkuvaiheen ja kontrollien kliinisten tutkimusten perusteella eikä niiden syntyä esitetyllä mekanismilla voida Kiviojan mukaan pitää mahdollisena.

Kiviojan mukaan vahinkotapahtuman johdosta on siten perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 27.7.2015 tehty ultraäänitutkimus, jonka yhteydessä kudosvaurioita ei todettu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa, ovatko tapauksessa korvattaviksi vaaditut polven oireilusta aiheutuneet hoitokulut johtuneet 8.8.2015 jälkeiseltä ajalta 27.6.2015 matkatapaturmasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta

Vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan matkavakuutuksesta ei korvata vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutus tapahtumaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtö-kohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Huomioon otetaan myös se, ovatko tehdyt löydökset tapaturmaperäisiä vai sairausperäisiä. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukannut polvensa ollessaan kävelyllä metsässä, kun hän ojaa ylittäessään epätasaisessa ja vaikeakulkuisessa maastossa on tuntenut kipua vasemmassa pohkeessaan. A kertoo horjahtaneensa ylittäessään ojaa ja tällöin joutuneensa myös ottamaan tukea kuusesta. Ensivaiheen hoidossa tilaa pidettiin lihasrevähdyksenä. Polvessa todettiin myös alkava nivelrikko ja Bakerin kysta. Ultraäänitutkimuksessa 27.7.2015 todettiin, että kysta oli pienentynyt 2014 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Ultraäänessä ei todettu repeämää. Polven oireilu kuitenkin jatkui ja polvelle tehtiin magneettitutkimus 1.9.2015, jossa löydöksenä oli nivelrikko ja nivelkierukoiden todettiin olevan ehyet.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kystan repeämä aiheuttaa syntyessään välittömän kovan kivun, verenpurkauman ja nivelnesteen purkautumisen nivelen ulkopuoliselle alueelle, mistä aiheutuu usein selkeä paikallinen ärsytystila ja se tulee kliinisen tutkimuksen yhteydessä havaituksi. Tällöin A:lle tehdyssä ultraäänitutkimuksessa olisi todettu kudoksissa repeämän ja verenpurkauman jälkeisiä löydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n oireilun käynnistyminen johtuu näin ollen ennen vahinkoa 27.6.2015 kehittyneestä nivelrikosta ja siihen liittyvästä polvitaivekystasta, jonka repeämää ei ole todettu kliinisissä tutkimuksissa eikä tehdyssä ultraäänitutkimuksessa.

Lopuksi lautakunta toteaa vielä, ettei A:n viittaamaa vakuutusyhtiön päätöstä, jonka perusteella yhtiö on korvannut 21.7.2015 vastaanottokäynnin kustannukset, voida pitää sitovana korvauslupauksena jatkossa mahdollisesti syntyvien kulujen korvaamisesta. Kysymyksessä on kyseistä korvauserää koskeva päätös ja jatkossa syntyneitä kuluja arvioidaan henkilövahingoissa aina kunkin kulun kohdalla erikseen.

A on vaatinut korvattavaksi myös CD-levylle röntgenkuvien siirtämisestä aiheutuneita kustannuksia. Lautakunta toteaa, että matkavakuutuksen ehdoissa korvattaviksi määriteltyjen kuluerien mukaan edellä mainittua CD-levystä aiheutunutta kustannuserää ei ole pidettävä tällaisena korvattavana kuluna.

Edellä selostetuin perustein ja pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n pohkeen yläosan ulkosivun kipeytyminen johtuu tapaturmasta riippumattomista polvinivelen sairausperäisistä tiloista. Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta kuuden viikon ajalta on pidettävä asianmukaisena myös siinä tapauksessa, että A:n tapaturman katsottaisiin aiheutuneen ulkoisen tekijän seurauksena.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Vakuutuslautakunta ei suosita tapauksessa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Hirviniemi

Korpiola

Rusanen

Toimi