Haku

VKL 32/15

Tulosta

Asianumero: VKL 32/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.03.2016

Vakuutusehtojen tulkinta. Selvitykset. Sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskeva rajoitusehto. Tajunnan menetyksestä johtunut kaatuminen. Tuliko kaatumisesta aiheutunut vahinko korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1952) puolison puhelimitse 13.1.2014 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A ja hänen puolisonsa olivat 30.12.2013 kotona. Puolison ollessa puhelimessa A meni WC-tiloihin. A:n puoliso kuuli WC:stä kopsahduksen ja löysi A:n WC:stä kontallaan, mutta kuitenkin tajuissaan. Puoliso auttoi A:n WC-istuimelle. A vaikutti pahoinvoivalta, joten puoliso haki ämpärin. A yökkäili, mutta ei kuitenkaan oksentanut. Yhtäkkiä A kaatui ja löi päänsä seinään ja loukkaantui vakavasti. A itse ilmoitti 6.6.2014 vakuutusyhtiöön, että hänellä oli oksennustauti, joka aiheutti pyörtymisen ja kaatumisen. Korvausta vahinkotapahtuman johdosta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausta ei makseta vammasta, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Yhtiö katsoi, että A:n kaatuminen oli johtunut sairauskohtauksesta. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää yhdessä puolisonsa kanssa allekirjoittamallaan kirjelmällä Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, ettei itse edelleenkään muista tapaturmaa. Hän muistaa heränneensä teho-osastolla ja ihmetelleensä, missä oikein on. Ennen tapaturmaa hän muistaa käyneensä kaupassa puolilta päivin ja ryhtyneensä laittamaan ruokaa kaupasta tultuaan. Hän muistaa, että hänelle tuli vähän huono olo ja muutoinkin tarve käydä WC:ssä. Tämän jälkeen hän ei muista vahinkopäivän tapahtumista mitään.

A:n puoliso kuvaa kuulleensa WC:stä kopsahduksen, jolloin hän meni katsomaan, mitä WC:ssä tapahtui. A istui WC-istuimella, kädet roikkuivat maassa. Puoliso ei voinut nähdä, oliko A tajuissaan vai ei. Hän otti A:sta sivusta käsin kiinni, koska WC-istuimen ja sen edessä olevan seinän väliin ei mahtunut seisomaan, ja nosti A:n istuma-asentoon. A yökkäsi, mutta oksennusta ei tullut, eikä sitä ollut tullut aiemminkaan. Puoliso irrotti otteen A:sta pitääkseen varalta ämpäriä kaksin käsin kiinni A:n suun edessä, jos oksennusta sattuisi tulemaan. Yhtäkkiä A meni vauhdilla WC-istuimen edessä olevaa seinää päin pää edellä niin kovalla vauhdilla, että seinän alaosaan tuli reikä. Paikalle tilattiin ambulanssi. Ambulanssin henkilökunta kysyi puolisolta, oliko A ottanut jotakin. Puoliso kertoi, ettei ollut nähnyt A:n ottavan mitään, mutta arveli haistaneensa nitrosuihkeen hajun. Suihkepulloa ei kuitenkaan ollut WC:ssä.

Tapaturma on ulkoinen, äkillinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma. A:n vamman aiheutti WC-istuimen ja seinän välisen tilan ahtaus ja voimakas iskeytyminen seinään. Tapaturman seurauksena A:lle syntyi kaularankatason selkäydinvamma ja neliraajahalvaus. Tapahtumassa on ollut kyse hetkellisestä tasapainon menettämisestä, jonka syy on jäänyt tuntemattomaksi. A ei ollut sairastanut oksennustautia ennen tapaturman sattumista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:n kaatuminen on aiheutunut oksennustaudin aiheuttamasta huonovointisuudesta. Näin ollen kyse on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta, sairauden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Haettua korvausta ei voida maksaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 31.12.2013–26.9.2014.

Sairauskertomustekstin 14.1.2014 mukaan A sairastaa sepelvaltimotautia, verenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta. Kotona 30.12.2013 A on tullut äkillisesti huonovointiseksi ja lähtenyt WC:hen oksentamaan ja ilmeisesti ottanut tässä yhteydessä myös yhden nitron. WC:ssä A on pyörtynyt ja kaatunut lyöden päänsä seinään. A on tuotu ambulanssilla yliopistolliseen sairaalaan, jossa on todettu kolmannen ja neljännen kaulanikaman välissä tapaturmaperäinen välilevyn pullistuma, johon on liittynyt erittäin vaikea-asteinen selkäydinkanavan ahtauma. A:lla on tapahtuneen jälkeen ollut neliraajahalvausoireisto. 31.12.2013 on tehty päivystyksellinen dekompressioleikkaus ja samalla stabiloitu kaularanka etukautta. Siirtoepikriisin 20.2.2014 mukaan A on ollut jatkohoidossa yliopistollisen sairaalan tehovalvontaosastolla ja kirurgian vuodeosastolla 24.2.2014 saakka ja kuntoutusyhteenvedon 18.6.2014 mukaan tämän jälkeen kuntoutuslaitoksessa 24.2.–15.6.2014.

Hoitopalautteen 29.9.2014 mukaan A:n puoliso on ollut yhteydessä yliopistolliseen sairaalaan ja pyytänyt selvitystä siitä, miten A:n vammautuminen on tapahtunut. Hoitopalautteen mukaan tapaturman esitiedot aiempiin lausuntoihin on saatu ensihoitolääkärin ensihoitokertomuksesta 30.12.2014 (pitäisi olla 30.12.2013, Vakuutuslautakunnan huomio). Kun hoitopalautteen kirjoittanut lääkäri on tavannut A:n ensimmäisen kerran 3.1.2014, A ei ole muistanut tapaturmasta tai siihen johtaneista tekijöistä mitään. Muistikuvaa ei ole ollut myöskään viimeisimmällä poliklinikkakäynnillä 8.7.2014.  A:n puoliso on kuvannut jo tammikuun 2014 aikana keskusteluissa, että A oli lähtenyt WC-tiloihin pahoinvoinnin seurauksena ja puoliso kuuli WC:stä kopsahduksen. Puoliso ei kuitenkaan todistanut tapaturmaa. Paikalle mennessään puoliso on löytänyt A:n maasta makaamasta. Ensihoitolääkärin kertomus on ilmeisesti ollut tulkinta puolison kertomuksesta. Kaatumiseen ja tapaturmaan johtaneet tekijät ovat epävarmoja. Merkittävään sairauskohtaukseen, aivo- tai sydäntapahtumiin viittaavia löydöksiä akuuttivaiheesta ei ole tiedossa. Selkäydinvaurio on syntynyt kaatumisesta aiheutuneen vamman seurauksena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, oikeuttaako A:lle 30.12.2013 sattunut vahinkotapahtuma korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut (…) vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos vakuutusyhtiö tämän näytetyksi tultua haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, on näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta tilanteeseen vakuutusyhtiöllä.

Vakuutuskäytännössä pidetään yleisesti korvattavina tapaturmina myös tilanteita, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu vain sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Tämän vuoksi A:n kaatumisessa 30.12.2013 on sinänsä ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta äkillisestä ja ulkoisesta tapahtumasta. Asiassa on ratkaisevaa, onko näytetty, että kyse on ollut sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakiintuneen vakuutus- ja lautakuntakäytännön mukaisesti pelkästä hetkellisestä huimauksesta tai pyörtymisestä aiheutunutta kaatumista ei vielä ole pidettävä sairauden aiheuttamana vahinkotapahtumana. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:ta koskevista lääketieteellisistä tai muista selvityksistä ilmene, että kaatumisen syyksi olisi selvinnyt jokin tietty sairaus. A itse ei muista vahinkotapahtumaa. A:n puoliso on kuitenkin puhelinkeskustelussa vakuutusyhtiön edustajan kanssa 13.1.2014 sekä Vakuutuslautakunnalle osoitetussa valituksessa kertonut tapahtumista olennaisilta osiltaan yhtenevästi. Vakuutuslautakunta pitää näiden kertomusten perusteella ilmeisenä, että A:n loukkaantumiseen johtanut kaatuminen WC:ssä on johtunut sairauskohtauksesta. Kysymyksessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattu vahinkotapahtuma. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia