Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (syntynyt 1988) oli myönnetty sairauskuluvakuutus 22.8.2008 allekirjoitetun terveysselvityksen perusteella. Terveysselvityksessä oli tiedusteltu muun ohella sitä, onko vakuutettavan näkö heikentynyt, onko vakuutettavalla ollut hoitoa tai seurantaa vaativa korvasairaus tai onko hänellä ollut sairausoireita, jotka ovat ilmenneet allergisena nuhana tai vatsavaivoina. Lisäksi selvityksessä oli tiedusteltu, käyttääkö vakuutettu jotain lääkitystä säännöllisesti tai tarvittaessa ja onko vakuutettavalla todettu jokin muu kuin terveysselvityksessä mainittu sairaus tai sairausoire. Yllä mainittuihin kysymyksiin vakuutettu oli vastannut myöntävästi. Vakuutettu oli vielä selventänyt lääkityksen liittyvän allergiseen nuhaan ja että muu kuin terveysselvityksessä mainittu sairaus oli ruoka-aineallergia. Sen sijaan terveysselvityksen kysymykseen, jossa oli tiedusteltu, onko vakuutettavalla ollut sairausoireita, jotka ovat ilmenneet mielenterveyden häiriöinä, vakuutettu oli vastannut kieltävästi.

Vakuutettu oli 3.1.2015 hakenut korvausta masennukseen liittyvistä hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 20.1.2015. Yhtiö on evännyt korvauksen ja viitannut korvaushakemuksen yhteydessä saamiinsa terveydentilatietoihin, joiden mukaan vakuutetun mielialahäiriöt olivat alkaneet ennen vakuutuksen alkamista. Yhtiö on lisäksi irtisanonut vakuutuksen ja katsonut, että vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa terveysselvitystä antaessaan. Terveydentilatietojen mukaan vakuutetulla oli ollut mielenterveydenhäiriöitä jo vuonna 2007 ja hän oli ollut sairaalahoidossa masennuksen vuoksi. Mikäli tämä olisi ollut yhtiön tiedossa ennen vakuutuksen myöntämistä, ei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan.

Vakuutusyhtiö on myöhemmin vakuutetun pyynnöstä ottanut vakuutuksen uudelleen voimaan asettamalla siihen kuitenkin rajoitusehdon, jonka mukaan korvausta ei makseta mielenterveyden häiriöistä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa vuonna 2012 puhjenneen masennuksen hoitoon liittyvät hoitokulut, ja että vakuutukseen myöhemmin lisätty mielenterveydenhäiriöiden korvaamista koskeva rajoitus poistetaan. Sairaalan epikriisiin oli kirjattu vakuutetusta virheellisiä tietoja, joiden mukaan hän olisi ollut vuonna 2007 sairaalahoidossa masennuksen vuoksi. Sairaalan johtajaylilääkäri oli vakuutetun pyynnöstä oikaissut virheelliset tiedot ja kirjannut tilalle, että vakuutettu oli vuonna 2007 ollut hoidossa keuhkokuumeen ja umpilisäkkeen poiston vuoksi. Myös toinen virheellinen merkintä vuodelta 2007 oli oikaistu vakuutetun pyynnöstä. Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä toukokuussa 2007 oli ollut kysymys normaalista surureaktiosta eikä masennuksesta, joka oli virheellisesti kirjattu käyntimerkintään. Vakuutettu oli hakenut sairauslomaa työstä ja koulusta isoäitinsä kuoleman vuoksi. Cipramil-lääkettä vakuutettu ei ollut koskaan syönyt, koska ei kokenut sitä tarpeelliseksi. Vakuutettu toteaa, että virheelliset lausunnot on oikaistu eikä mitään masennusta ole ollut eikä todettu. Terveysselvityksen kysymyksiin vastatessaan vakuutettu oli ilmoittanut kaikki sairausoireet, joita hänellä oli ollut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset ja katsoo, että perusteita korvauksen maksamiselle ja vakuutukseen liitetyn mielenterveyden häiriöiden korvaamista koskevan rajoituksen poistamiselle ei ole.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutettu on terveysselvityksessä ilmoittanut, ettei hänellä ole ollut sairausoireita, jotka ovat ilmenneet mielenterveyden häiriöinä. Terveyskeskuksen 16.5.2007 päivätystä käyntimerkinnästä ilmenee kuitenkin, että vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle mielialaongelmien vuoksi. Hänellä oli ollut masennusta eikä hän ollut jaksanut keskittyä työhön eikä muihinkaan asioihin. Vakuutetun oli todettu olevan työkyvytön ja hänelle oli määrätty Cipramil-lääkitys, joka on yleinen masennustilojen hoitoon käytettävä lääke. Diagnoosiksi asetettiin masennus.  Vaikka potilaskertomusta on diagnoosin osalta tarkennettu lähes kahdeksan vuotta vastaanottokäynnin jälkeen, on vakuutetun oireet, lääkehoidon tarve ja työkyvyttömyys huomioon ottaen kysymyksessä sairautena pidettävä tila. Keskussairaalan 1.6.2007 päivättyyn sairauskertomukseen merkittyjen esitietojen mukaan vakuutetun lääkityksenä on ollut muun muassa Cipramil 10 mg x 1.

Vakuutusyhtiön henkilövakuutusta koskevien vastuuvalintaperiaatteiden mukaan henkilölle, jolla on ollut sairausoireita, jotka ovat ilmenneet mielenterveyden häiriöinä, esimerkiksi masennuksen oireina, liitetään henkilövakuutukseen rajoitusehto, jolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajataan psyykkiset sairaudet ja mielenterveyden häiriöt.

Yhtiö toteaa, että terveysselvityksen kysymykset ovat selviä ja yksiselitteisiä. Selvityksessä on ilmoitettu, että vakuutussopimuksen ja henkilövakuutuksen korvausvastuu perustuu terveysselvityksessä annettuihin tietoihin, ja että sen vuoksi on ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan, ja että annetut tiedot ovat oikein. Yhtiö katsoo, että vakuutetun olisi pitänyt käsittää, että mielialaoireet ja niihin liittynyt terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynti tulee ilmoittaa terveysselvityksessä. Vakuutettu on terveysselvitystä täyttäessään antanut puutteelliset tiedot hoitohistoriastaan. Ottaen huomioon terveysselvityksen kysymysten selkeys ja lääkärissä käynnin ajankohta noin vuosi ennen selvityksen täyttämistä sekä mielenterveydenhäiriön vaatima lääkitys ja sen aiheuttama työkyvyttömyys, on vakuutetun huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä pidettävä vähäistä suurempana.

Vakuutussopimus on oikaistava vastaamaan sitä laajuutta, jossa vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. Vakuutetun tapauksessa hänen vakuutukseensa olisi yhtiön vastuunvalintaohjeiden mukaisesti asetettu rajoitusehto, jonka mukaan psyykkiset sairaudet ja mielenterveyden häiriöt rajataan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Rajoitusehto olisi asetettu potilaskertomuksessa kuvattujen mielenterveyden häiriön oireiden sekä hänelle määrätyn lääkityksen ja työkyvyttömyyden perusteella riippumatta asetetusta diagnoosista, oireiden aiheuttajan syystä tai siitä, käyttikö vakuutettu määrättyä Cipramil-lääkitystä lääkärin määräyksen mukaisesti.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään terveyskeskuksen sairauskertomusmerkintöjä ajalta 17.4.2007- 6.2.2015, keskussairaalan sairauskertomusmerkintöjä ajalta 1.6.2007-24.3.2012, B-lääkärinlausunto 11.8.2014, terveyskeskuslääkärin  lausunto 11.2.2015 sekä sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin 24.2.2015 antama päätös sairauskertomuksen oikaisuvaatimukseen.

Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 16.5.2007 mukaan vakuutettu oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle mielialaongelmien vuoksi. Merkinnän mukaan vakuutetulla oli viime aikoina ollut masennusta, hän ei ollut jaksanut keskittyä työhön eikä muihinkaan asioihin. Hänen yleistilansa oli ollut tavallinen ja itkeskelevä. Diagnoosiksi oli asetettu depressio. Vakuutetun oli todettu olevan työkyvytön ajalla 16.5. – 22.5.2007 ja hänelle oli määrätty Cipramil-lääkitys. Samalta päivältä olevan hoitotakuuselvitystä koskevan merkinnän mukaan vakuutetulla oli ollut murheita, koska isoäiti oli hiljattain kuollut ja välit poikaystävän kanssa olivat menneet poikki.

Keskussairaalan sairauskertomukseen 1.6.2007 merkittyjen esitietojen mukaan vakuutetun lääkityksenä oli muun ohella ollut Cipramil 10 mg x 1.

Keskussairaalan epikriisin 24.3.2012 mukaan tulosyynä oli ollut lääkkeellinen itsemurhayritys. Merkinnän mukaan vakuutetulla oli viimeksi vuonna 2007 ollut lääkkeellinen itsemurhayritys.

Terveyskeskuslääkärin lausunnon 11.2.2015 mukaan vakuutettu oli käynyt 16.5.2007 kyseisen lääkärin vastaanotolla. Lausunnon mukaan vakuutetun lähiomainen oli kuollut vähän aikaa sitten. Vakuutetulla ei ollut todettu pysyvää depressiota. Oikea diagnoosi olisi ollut surureaktio.

Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri on 24.2.2015 antanut päätöksen sairauskertomuksen oikaisuvaatimukseen.  Päätöksen mukaan keskussairaalan 24.3.2012 päivätyn epikriisin kappaleessa, jossa on kerrottu vakuutetulla olleen vuonna 2007 viimeksi lääkkeellinen itsemurhayritys, on virheellistä tietoa. Päätöksessä on todettu, että koko kappale poistetaan ja tilalle korjataan ”23-vuotias nainen, jolla vuonna 2007 keuhkokuumeen ja umpilisäkkeen poiston takia sairaalahoito”. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys vakuutetun vakuutussopimuksen päättämistä edeltävästä tiedonantovelvollisuudesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissään olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutetun 22.8.2008 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on todettu, että vakuutussopimuksen ja henkilövakuutuksen korvausvastuu perustuu terveysselvityksessä annettuihin tietoihin, minkä vuoksi on ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan ja että annetut tiedot ovat oikein. Vakuutettu on vastannut kieltävästi terveysselvityksen kysymykseen, jossa on tiedusteltu, onko vakuutettavalla ollut mielenterveyden häiriöitä. Vakuutettu oli kuitenkin hakeutunut lääkärin vastaanotolle mielialaongelmien vuoksi 16.5.2007, jolloin hänellä oli todettu masennusta ja keskittymiskyvyn puutetta. Hänen oli katsottu olevan työkyvytön ja oireiden vaativan lääkehoitoa. Vakuutetulle oli määrätty Cipramil-lääkitys, jota käytetään masennuksen hoitoon. Myös keskussairaalan sairauskertomusmerkinnän 1.6.2007 mukaan vakuutetun lääkityksenä oli ollut Cipramil. Lautakunta katsoo, että vaikka 16.5.2007 tehtyä vastaanottokäynnin merkintää on jälkikäteen lähes kahdeksan vuotta myöhemmin diagnoosin osalta tarkennettu, on vakuutetun oireita ottaen huomioon lääkityksen tarve ja työkyvyttömyys, pidettävä sellaisina mielenterveyden häiriöinä, joita terveysselvityksessä on tarkoitettu.

Edellä kerrotun perusteella lautakunta katsoo, että vakuutettu on antanut vakuutusyhtiölle vakuutusta hakiessaan terveydentilastaan väärän tiedon huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Tällaisessa tilanteessa vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraus ratkaistaan sen mukaan, minkälainen tilanne olisi ollut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vakuutusyhtiön mukaan tässä tapauksessa vakuutukseen olisi yhtiön vastuunvalintaohjeiden mukaan asetettu rajoitusehto, jonka perusteella mielenterveydenhäiriöt olisi rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus ja myöntää vakuutus mielenterveydenhäiriöiden korvaamista koskevalla rajoituksella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Östervik

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander