Tapahtumatiedot            

Vakuutusyhtiössä puhelimitse vastaanottamaa vahinkoilmoitusta koskevan muistion mukaan vakuutettu (s. 1941) kaatui 2.9.2010 asfaltille kenkien korkojen jäädessä kiinni metalliseen jalkatralliin. Hänelle aiheutui haavoja käsiin ja polviin. Vakuutettu hakeutui 9.9.2010 lääkäriin, jossa muun ohella hoidettiin tapaturmavammoja. Myöhemmin vakuutetun oikea olkapää ja käsivarsi alkoivat oireilla ja hän hakeutui lääkärinhoitoon 30.6.2011. Ultraäänitutkimuksessa 4.7.2011 todettiin oikean olkapään supraspinatusjänteen repeämä. Olkapää leikattiin 3.8.2011, jolloin diagnosoitiin kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa kielteisen korvauspäätöksen 10.2.2012 koskien oikean olkapään ja polvien sairaanhoitokuluja. Yhtiö katsoo, että oikean olkapään ja polvien oireiden ei voida katsoa olevan seurausta tapaturmasta aiheutuneesta vammasta, vaan tapaturmasta riippumattomasta tilasta. Yhtiö on myöhemmin korvannut vakuutetulle ensikäynnin 9.9.2010 sairaanhoitokulut sekä sen yhteydessä määrätyn Bactroban-lääkityksen. Muilta osin yhtiö on pysynyt kannassaan.

Asiakkaan valitus            

Vakuutettu vaatii oikean olkapään ja polvien sairaanhoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutetun mukaan välittömät seuraukset tapaturmasta olivat polvien ja kämmenien aukeaminen. Vakuutettu kiinnitti kertomansa mukaan huomionsa eniten kipua aiheuttaneisiin kohtiin ja oikean polven auki olleen rustovamman parantamiseen. Vakuutettu ei kertomansa mukaan osannut ajatella oikean olkapään kiertäjäkalvosinjänteen vaurioitumista kaatumisen seurauksena ja hän yritti omatoimisesti eri tavoin lievittää lisääntyviä olka- ja käsivarsisärkyjä. Vakuutetun mukaan hän kääntyi lääkärin puoleen vasta, kun oikean käsivarren kivut ja liikuttaminen olivat sietämättömiä. Vakuutettu vetoaa leikkauskertomukseen, jonka mukaan mm. kudosmateriaali on hyvää ja luu lujaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö toteaa, että saatujen selvitysten mukaan vakuutetun oikeaan olkapäähän ei ole osoitettu kohdistuneen sellaista vammaenergiaa, jonka yksinään voitaisiin katsoa aiheuttaneen kunnossa olevan kiertäjäkalvosinjänteen repeämän. Lisäksi yhtiön mukaan on vakuutetun tapauksessa otettava huomioon, että olkapään osalta hoitoonhakeutumisviive on merkittävä. Toimitettujen tietojen perusteella vakuutetun oikean olkapään oireisto on vaatinut lääkärin hoitoa vasta noin 10 kuukautta tapaturman sattumisen jälkeen, kun käynnillä 30.6.2011 on havaittu olkapään liikkeet voimakkaasti rajoittuneeksi, mikä myös viittaa lievään tapaturmavammaan kyseisellä alueella. Yhtiö katsoo, että olkapään hoidon tarve, joka on alkanut 30.6.2011, ei ole syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan, vaan johtuu siitä riippumattomasta tilasta vakuutetun oikeassa olkapäässä. Korvauksia ei yhtiön mukaan makseta myöskään muilta hoitokäynneiltä ennen 30.6.2011, koska niiltä laadittujen sairauskertomusten perusteella hoidon tarve ei ole aiheutunut tapaturmavammojen hoitamisesta ja/tai tutkimisesta vaan käynneillä on hoidettu ja tutkittu tapaturmasta riippumattomia oireita tai sairauksia, jotka jäävät vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle ehtojen kohdan 1.3. ja 2.1. mukaisesti. Yhtiö katsoo, että oikean olkapään hoidosta ja tutkimuksesta aiheutuneiden sekä muiden edellä mainittujen hoitokäyntien kustannusten korvauksiin yksityistapaturmavakuutuksesta ei ole perusteita.                   

Selvitykset                       

Lautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 9.9.2010, 25.11.2010, 26.7.2011, 3.8.2011, 15.8.2011, 18.8.2011, 8.9.2011, 21.9.2011, 22.9.2011 ja 11.10.2011, oikean olkapään ultraäänilausunto 4.7.2011, alaraajojen ENMG-tutkimuslausunto 15.10.2010, hoitavan lääkärin vapaamuotoinen kommentti 9.11.2012 ja A-lääkärinlausunto 3.8.2011.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.  Karjalainen toteaa, että kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa syntyessään kivun ja toiminnan alentumisen johtaen hoitoon hakeutumiseen ja havaituksi tulemiseen. Vakuutetun tapauksessa ensikäynnin yhteydessä ei ole lainkaan mainintaa olan oireistosta eikä minkäänlaisia kliinisiä tutkimuslöydöksiä esitetä. Myöhempää olkapään oireistoa ei siten voida pitää tapaturmasta 2.9.2010 johtuvana. Todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on pitkäaikaisen tapahtumaa edeltävän hankauman aiheuttama rappeumaperäinen muutos, joka johtuu olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumasta.  Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti ja sen yhteydessä määrätty Bactroban-lääkitys. Myöhemmät tutkimukset ja hoidot johtuvat todetuista sairauksista eli polven nivelrikosta, kaularangan välilevyrappeumista ja juuriaukkoahtaumista sekä ylemmän lapalihaksen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeumasta ja ahdas olka-tilasta, joiden johdosta kyseinen olkaleikkaus on tehty.

Ratkaisusuositus             

Kysymyksenasettelu

Onko vakuutetun nykyoireisto seurausta tapaturmasta 2.9.2010 ja ovatko siitä aiheutuneet sairaanhoitokulut vakuutusehtojen mukaan korvattavia.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot    

Vakuutusehtojen kohdan 1. mukaan vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi          

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtö-kohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Ehtojen mukaan jos tapaturmasta riippumaton seikka, kuten sairaus- tai rappeumaperäinen muutos, on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.  

Vakuutetulle on sinänsä aiheutunut 2.9.2010 vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Lautakunnan pyytämän ortopedian alan asiantuntijalausunnon mukaan minkäänlaisia kliinisiä tutkimuslöydöksiä ei esitetä eikä oikean olkapään oireita mainita ensikäyntien yhteydessä. Asiantuntijalausunnossa esitetyn arvioinnin mukaan todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on pitkäaikaisen tapahtumaa edeltävän olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumasta johtuvan hankauman aiheuttama rappeumaperäinen muutos. Tapaturman 2.9.2010 yhteydessä ei voida todeta aiheutuneen muutoksia.

Edellä todettu huomioiden tapauksessa jää selvittämättä, että vakuutetun olkapään oireisto olisi aiheutunut tapaturmasta 2.9.2010. Vakuutuslautakunta katsoo olkapään oireiston syiden olevan tapaturmasta riippumattomia ja rappeumaperäisiä, jolloin hoitokulut eivät ole vakuutusehtojen mukaan korvattavia.

Vakuutetun toimittamat lääketieteelliset asiakirjat koskevat suurimmilta osin oikean olkapään vammaa. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutetulle olisi tapaturman 2.9.2010 johdosta aiheutunut sellaista polvien vammaa, joka olisi edellyttänyt hoitotoimenpiteitä 9.9.2010 jälkeen. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella vakuutetun oikeassa polvessa on nivelrikkoa. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnossa esitetyn kannanoton mukaan kyseessä on tapaturmasta 2.9.2010 riippumaton sairausperäinen muutos, joka ei ole vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava.

Lopputulos                          

Vakuutuslautakunta ei suosita yhtiön päätöstä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.                        

VAKUUTUSLAUTAKUNTA 

Rissanen, puheenjohtaja
Stormbom, sihteeri                             

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander