Vakuutuksenottajalla (syntynyt v. 1955) on 27.3.1973 alkanut henkivakuutus, johon kuuluu myös täysajan tapaturmavakuutus kuoleman varalta, säästövakuutus, sairaalavakuutus ja työkyvyttömyyspäiväkorvauksen sisältävä sairausvakuutus. Vakuutukseen ei sisälly sairaanhoitokuluja korvaavaa vakuutusturvaa. Vakuutuskirjan mukaan vakuutukseen sovellettiin vakuutusyhtiön indeksiehtoa (D3B).

 

Vakuutusyhtiön vakuutuksesta lähettämän 26.1.1995 päivätyn turvaselvityksen mukaan sairaalavakuutuksen päiväkorvauksen määrä oli 100,60 mk (16,92 euroa). Sairausvakuutuksen päiväkorvausmääräksi ilmoitettiin 86,16 mk (14.49 euroa). Turvaselvityksen mukaan päiväkorvauksiin sisältyi indeksikorotus. Sittemmin vakuutuksenottaja kiinnitti huomiota siihen, että myös vakuutusyhtiön 22.1.2008 lähettämässä turvaselvityksessä päiväkorvausten määrät olivat samat eli sairaalavakuutuksessa 16.92 euroa/pv ja sairausvakuutuksessa 14.49 euroa/pv. Vakuutuksenottaja tiedustelikin, miksi korvausmäärät eivät olleet nousseet lainkaan, vaikka vakuutuksessa oli indeksiehto ja myös sairaalahoidon kustannukset ja vakuutusmaksut olivat nousseet.

 

 

Vakuutusyhtiö totesi vastauksessaan 27.3.2008, että vakuutukseen sisältyvien sairaala- ja

sairausvakuutuksen päiväkorvausten vakuutusmäärät ovat vakuutuksen alkaessa 27.3.1973 olleet ensin mainitun osalta 20 mk ja jälkimmäisen osalta 10 mk. Vakuutusmääriä on korotettu vuosittain vuoteen 1992 saakka siten, että vakuutusmäärät indeksikorotuksineen ovat olleet 100,60 mk ja 86,16 mk. Tämän jälkeen po. vakuutusmääriä ei ole korotettu, joten nykyisin voimassaoleva turva on 16,92 euroa ja 14,49 euroa.

 

Vakuutukseen sisältyy indeksiehto D3B, joka koskee vakuutusmaksun ja kertyneen vakuutusturvan määriä. Indeksiehdon tarkoituksena on säilyttää vakuutuksen reaaliarvo niin hyvin kuin se on mahdollista.

 

Vakuutusyhtiön vuoden 1968 yhtiökokouksen päätöksen ja uuden indeksiehdon mukaan vakuutusyhtiön hallitus päättää vuosittain vakuutuksille annettavista indeksikorotuksista. Vuoteen 1995 saakka päätöksille tarvittiin lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön vahvistus. Suomen liityttyä Euroopan Unioniin, vakuutuksiin liittyviä laskuperusteita tai niihin sisältyviä määräyksiä indeksikorotuksista tai asiakashyvityksistä ei enää ole voitu vahvistaa ministeriössä, vaan vakuutusyhtiön hallitus päättää niistä.

 

Indeksiehdossa viitataan elinkustannusindeksiin, mutta vakuutukseen tehtävän indeksikorotuksen ei kuitenkaan tarvitse olla elinkustannusindeksin vuosimuutoksen suuruinen, vaan sen laskusäännön vahvistaa vakuutusyhtiön hallitus. Elinkustannusindeksin vuosittainen muutos on kuitenkin yläraja vakuutukseen tehtävälle indeksikorotukselle.

 

Lisäetuihin (indeksikorotuksiin ja asiakashyvityksiin) vakuutusyhtiö saa käyttää ainoastaan vakuutusliikkeen tuloksena syntynyttä ylijäämää. Koska vakuutusyhtiötä sitoo lisäksi ns. kohtuusperiaate, se on velvollinen jakamaan ylijäämän sen mukaan, miten kunkin vakuutusryhmän osalta ylijäämää on syntynyt.

 

Vuotuisen indeksikorotuksen lisäksi yhtiö on vuosina 1987-1992 palauttanut ylijäämää maksuttoman lisäedun, asiakashyvityksen muodossa. Lisäetujen (indeksikorotusten ja asiakashyvitysten) aiempaa päällekkäisyyttä on muutettu siten, että vuodesta 1993 lähtien indeksikorotusta ovat saaneet sellaiset vakuutukset, joihin ei kerry säästöä. Säästöosuuden sisältäviin vakuutuksiin on kyseinen etu sen sijaan annettu kokonaisuudessaan asiakashyvityksinä. Vakuutuksenottajan vakuutus kuuluu viimeksi mainittuun ryhmään eli vuodesta 1993 lähtien vakuutukseen ei ole tehty indeksikorotuksen lisäyksiä, vaan vuotuiset korotukset on annettu asiakashyvityksinä vakuutussäästölle, joka nostaa vakuutuksen kuolintapaus- ja säästösummaa, mutta ei sairaala- ja sairausvakuutuksen vakuutusmäärää.

 

Kun indeksikorotukset ovat korottaneet samassa suhteessa sekä vakuutusturvaa että vakuutusmaksua, asiakashyvitys on kuolintapaus- ja säästösummaan annettava maksuton lisäetu, eikä sen perusteella siis ole korotettu vakuutusmaksua. Näin toteutettuna vakuutuksiin tehdyt korotukset tulevat myös varmemmin kaikkien vakuutuksenottajien tai edunsaajien käyttöön joko korotettuna säästönä tai korotettuna kuolintapauskorvauksena. Korotukset eivät jää saamatta syystä, että sairaala- tai sairausvakuutusta ei ole milloinkaan vakuutusaikana tarvinnut käyttää. Vakuutusyhtiö katsoi, että vakuutuksenottajan vakuutukselle annetut lisäedut (indeksikorotukset ja asiakashyvitykset) oli toteutettu vakuutusehtojen mukaisesti.

 

 

Vakuutuksenottaja pyytää asiasta lautakunnan lausuntoa viitaten vakuutuksesta 25.11.2005 ja 22.1.2008 lähetettyihin tiedotteisiin. Vuonna 2005 on luvattu lisä- ja erityislisäetuja, mutta vuonna 2008 erityislisäetu on evätty, kun vakuutus on sairaanhoitokuluja korvaava. Vakuutuksenottaja ihmettelee, miten vakuutusyhtiö voi muuttaa vakuutuskorvauksia niin kuin haluaa. Vakuutuksenottaja katsoo häviävänsä korvauksissa, kun hänellä on sairauskuluja korvaava vakuutus. Lisäksi hän viittaa korvausten veronalaisuuteen.

 

 

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan 27.3.2008 esittämänsä. Erityis- ja erityislisäetujen osalta yhtiö toteaa, että vakuutuksenottajan vakuutus on ns. vanhana vakuutuksena (voimassa jo 1.7.1997 ja edelleen voimassa) ollut oikeutettu myös vanhoille vakuutuksille myönnettäviin erityis- ja erityislisäetuihin näitä etuja koskevien sääntöjen ja rajoitusten mukaisesti.

 

Koska vakuutukseen ei sisälly sairaanhoitokuluja korvaavaa vakuutusturvaa, on se ollut, toisin kuin vakuutuksenottaja esittää, oikeutettu myös asiakastiedotteessa 2008 mainittuun vuonna 2008 myönnettyyn 11 %:n erityislisä­etuun. Vakuutuksen vakuutussäästöä on vuonna 2008 korotettu 11 %:n erityislisäedulla, aiemmin päätetyllä erityisedulla eli 2,7 %:n ylimääräisellä hyvityksellä sekä 2,5 %:n asiakashyvityksellä. Nämä erityis- ja erityislisäedut sekä asiakashyvitys ovat nostaneet vakuutuksen kuolintapaus- ja säästösummaa. Vakuutussäästölle maksetaan lisäksi 4,5 % laskuperustekorkoa. Vakuutuksen kuolintapaussumma on 40.684 euroa, säästösumma 6.522 euroa ja täysajan tapaturmavakuutuksen kuolintapaussumma 10.152 euroa.

 

Vakuutusyhtiö katsoo toimineensa asiassa lain, vakuutusehtojen ja yhtiön myöntämiä erityis- ja erityislisäetuja koskevien sääntöjen ja rajoitusten mukaisesti.

 

 

Vakuutuksenottajan vuodesta 1973 alkaen voimassa olleeseen henkivakuutukseen sovelletaan vakuutuskirjan mukaan vakuutusyhtiön indeksiehtoa IND D3B. Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan ”Indeksiehdot” Ind D, Ind D3B, Ind B mukaan:

 

1. Vakuutuskirjassa mainitaan, mitä indeksiehtoa vakuutukseen sovelletaan.

 

2. Vakuutusten indeksikorotukset määritetään vuosittain siten, että indeksisidonnaisuus on

— indeksiehdossa Ind D3B vähintään kolmessa ensimmäisessä indeksitarkistuksessa sama kuin indeksiehdossa Ind D ja sen jälkeisissä indeksitarkistuksissa vähintään puolet siitä,

— indeksiehdossa Ind B kaikissa indeksitarkistuksissa vähintään puolet ehdon Ind D indeksisidonnaisuudesta.

 

3. Indeksitarkistuksessa vakuutusturvaa ja vakuutusmaksua muutetaan perusmääristään (so. niistä määristä, jotka olisivat voimassa ilman indeksiehtoa) samassa suhteessa.

4. Indeksitarkistus tapahtuu kunkin kalenterivuoden ensimmäisenä vakuutusmaksun erääntymispäivänä tai, jos maksuja ei enää eräänny, tammikuun 1. päivänä.

5. Vakuutukseen kulloinkin sovellettavalle indeksikorotusprosentille yhtiö hakee sosiaali- ja terveysministeriön vahvistuksen.

 

6. Indeksiehdossa Ind D määrää indeksikorotusprosentin ylärajan elinkustannusindeksin (lokakuu 1951=100) muutos vakuutuksen myöntämispäivää lähinnä edeltäneen kalenterivuoden lokakuusta tarkistushetkeä lähinnä edeltäneen kalenterivuoden lokakuuhun. Vakuutusturvaa ja vakuutusmaksua ei alenneta edellä mainittuja perusmääriään pienemmiksi.

 

7. Jos vakuutettu ilmoittaa haluavansa, ettei indeksitarkistusta enää suoriteta, suostuu yhtiö tähän.

 

Asiassa on kysymys siitä, missä määrin vakuutuksenottajalla on ollut oikeus saada vuonna 1973 alkaneelle henkivakuutukselleen asiakashyvityksiä ja vakuutuksen sairaala- sekä sairausvakuutusosien korvausmäärille indeksitarkistuksia.

 

Indeksitarkistusten osalta lautakunta toteaa, että vakuutuksenottajan vakuutukseen sovellettavan indeksiehdon D3B mukaan vakuutusyhtiö on sitoutunut maksamaan vakuutukselle indeksiehdon Ind D mukaisen indeksikorotuksen kolmessa ensimmäisessä indeksitarkistuksessa. Tämän jälkeen indeksiehdossa D3B indeksitarkistukseksi on määritelty vähintään puolet ehdon D mukaisesta määrästä. Indeksiehdossa Ind D (kohta 6) puolestaan vakuutuksen indeksikorotusprosentin ylärajan määrää elinkustannusindeksin (lokakuu 1951=100) muutos.

 

Näin ollen vakuutuksessa sovitussa indeksiehdossa IND D3B ei ole määritelty vakuutuksen indeksitarkistukselle alarajaa suhteessa elinkustannusindeksiin, vaan indeksiehdon perusteella vuotuisen indeksitarkistuksen määrä on ollut vakuutusyhtiön päätettävissä. Näille päätöksilleen vakuutusyhtiön on tullut tuolloin voimassa olleen lainsäädännön mukaan hakea vielä viranomaisen eli sosiaali- ja terveysministeriön vahvistus.

 

Vakuutusyhtiö on selvittänyt, että yhtiön yhtiökokouksen vuonna 1968 tekemän päätöksen mukaan vuosittain vakuutuksille annettavista indeksikorotuksista on päättänyt vakuutusyhtiön hallitus. Edellä selostetuilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut henkivakuutussopimuksen mukaan oikeus päättää vakuutussopimukselle annettavista indeksitarkistuksista.

 

Vakuutuksenottaja on myös katsonut menettävänsä indeksitarkistusten ja asiakashyvitysten osalta vakuutukseen kuuluvia etuja, koska vakuutusyhtiö ei ole korottanut sairaala- sekä sairausvakuutusosien korvausmääriä vuoden 1992 jälkeen.

 

Tältä osin lautakunta toteaa ensiksi, että vakuutuksenottajan vakuutus ei ole hänen viittaamassaan vuoden 2008 asiakastiedotteessa mainittu sairauskuluja korvaava vakuutus, sillä vakuutukseen sisältyy ainoastaan sairaala-, ja sairauspäiväkorvaus, mutta ei sairauskuluja kuten mm. lääkekustannuksia tai lääkärinpalkkioita korvaavaa vakuutusta. Näin ollen vakuutus on ollut oikeutettu vakuutusyhtiön myöntämiin erityislisäetuihin.

 

Indeksitarkistusten eli sittemmin asiakashyvitysten jakotavan osalta lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiölain mukaan henkivakuutuksiin on voitu tehdä indeksitarkistuksia vain edellyttäen, että indeksitarkistukset on voitu rahoittaa vakuutustoiminnan tuottamalla ylijäämällä. Tämän ylijäämän jakamiseen vakuutusyhtiön myöntämien eri vakuutusten kesken on tullut soveltaa vakuutusyhtiölain turvaavuus- ja kohtuusperiaatteita. Nykyisin voimassa olevassa laissa (18.7.2008/521) kohtuusperiaatteesta on säädetty 13 luvun 2 §:ssä.

 

Lisäetujen, eli tässä tapauksessa säästöhenkivakuutukselle maksettujen indeksitarkistusten ja asiakashyvitysten, yleiseen myöntämistasoon vaikuttavia perustekijöitä ovat lain mukaan vakuutusyhtiön vakavaraisuus ja velvoite lisäetujen tason jatkuvuuteen. Ratkaistaessa tämän jälkeen, miten lisäetuihin käytettävissä olevat varat on jaettava erityyppisille vakuutuksille, on otettava huomioon eri vakuutusten tuottaman ylijäämän määrä ja muodostumistapa.

 

Vakuutusyhtiö on selvittänyt päättäneensä jakaa lisäedut niin, että vuodesta 1993 alkaen indeksitarkistuksia on annettu vain sellaisille vakuutuksille, joihin ei kerry säästöosuutta. Säästöosuuden sisältäviin vakuutuksiin, joihin myös vakuutuksenottajan vakuutus kuuluu, vakuutusyhtiö on antanut lisäedut kokonaisuudessaan asiakashyvityksinä. Vakuutusyhtiön on tullut vuosittain lähettää vastuuvelan laskuperusteensa, joista asiakashyvitysten muodostumisen perusteet ilmenevät, tiedoksi valvovalle viranomaiselle eli Vakuutusvalvontavirastolle (nykyinen Finanssivalvonta). Lautakunnan käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että viranomaisella olisi ollut vakuutusyhtiön päätösten johdosta huomautettavaa.

 

Lautakunta pitää vakuutuksenottajan vakuutusyhtiön valitsemaan lisäetujen jakotapaan kohdistamaa arvostelua sikäli ymmärrettävänä, että valitun jakotavan seurauksena sairaala- ja sairauspäiväkorvaukset jäävät indeksitarkistuksista luopumisen vuoksi jälkeen yleisestä kustannuskehityksestä. Toisaalta vakuutusyhtiö ei edeltä ilmenevin tavoin ole vakuutussopimuksessa sitoutunut takaamaan korvaussummille vuotuisia vähimmäiskorotuksia. Vakuutuksen säästöosuudelle annettuna asiakashyvityksen saaminen ei myöskään jää riippumaan siitä sattumanvaraisesta seikasta, sairastuuko vakuutettu vakuutusaikana korvaukseen oikeuttavalla tavalla vai ei.

 

Selostetut seikat huomioon ottaen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö ei ole sairaala- ja sairauspäiväkorvausten indeksitarkistuksista luopuessaan ja lisäetuja jakaessaan menetellyt vakuutussopimuksen vastaisesti.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA