Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajan omistama hevonen oli vahinkoilmoituksen mukaan kaatunut. Röntgenkuvauksesta annetun lausunnon mukaan kolmannen kaulanikaman nikamarungon kasvulinja oli laajentunut vähäisesti. Kaularangassa ei ollut merkkejä sijoiltaanmenosta tai murtumasta. C2-3 kaulanikamien välissä oleva minimaalinen sagittaalihalkaisijamitta oli lievästi lyhentynyt. 25.2.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan hevosen tasapaino-oireet olivat alkaneet ilmeisesti kaatumisen jälkeen ja hevonen oli kompastunut ja kaatuillut tarhassa. Varsinkin takajaloissa oli ongelmia. Tilanne ei ollut parantunut kaatumisen jälkeisten kahden viikon aikana. Diagnoosina oli hermojärjestelmän sairaudet. Voimakkaiden neurologisten oireiden vuoksi ja eläinsuojelullisista syistä hevonen päädyttiin lopettamaan. Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta hevosen arvosta eläinvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen, koska vakuutusyhtiön mukaan hevosen lopettamisen syynä oli rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla kasvuhäiriö. Lisäksi kyse oli vakuutuksen ulkopuolelle rajatusta vammasta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa. Neurologisten oireiden taustalla on ilmeisimmin hevosen iälle tyypillinen ns. Wobbler-syndrooma, jossa selkäydinkanavan läpimitta on pienentynyt ja sen aiheuttama kompressio selkäytimeen aiheuttaa hevosella todetut oireet.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on vaatinut, että vakuutusyhtiö suorittaisi 4000 euron korvauksen hevosen menettämisestä. Vakuutuksenottajan mielestä hevosen lopettamisessa oli ollut kyse vakuutusehtojen 3.1 kohdassa tarkoitetusta vaikeasta sairaudesta. Lopettaminen oli ollut eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä, koska hevonen oli sairastunut niin pahoin, ettei sitä voitu jatkuvasta hoidosta huolimatta pitää elossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei röntgenkuvauslöydöksissä ollut viitteitä selkäydinkanavaa ahtauttavista tapaturmaisista löydöksistä kuten sijoiltaanmenosta tai murtumista.

Jos kyse olisi ollut tapaturmaisesta muutoksesta, ei kyse ollut kuitenkaan tapaturmaisesta lopetustarpeesta. Kun alueella ei ollut todettu murtuma- tai sijoiltaanmenolöydöksiä, on paranemisennuste tällaisessa tapauksessa hyvä tulehdusoireita vaimentavalla lääkityksellä ja levolla.

Vakuutus korvaa hevosen arvon tapaturmatilanteessa, jos hevonen on loukkaantunut tapaturmaisesti niin pahoin, että se on lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä eikä sen pelastamiseksi ole ollut enää mitään tehtävissä. Kyseisen kaatumistilanteen jälkeen hevosen tila ei ole ollut niin vakava, että hevosen tila olisi vaatinut sen välitöntä lopetusta. Hevoselle olisi lisäksi tullut tehdä ruumiinavaus löydösten syntyperän selvittämiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko hevosen lopettaminen korvattava vakuutustapahtuma vai oliko oireiden syynä rajoitusehdon tarkoittama kasvuhäiriö tai nivelvamma.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

Vakuutusehtojen kohdan 2.7 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka aiheutuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vamman. Ulkoisella syyllä tarkoitetaan esim. potkusta tai kiinnijäämisestä syntynyttä vammaa, josta jää silmin havaittava paikallisoire kuten haava tai ruhje.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan koko vakuutusmäärä ilman omavastuuta, kun hevonen on vakuutuksen voimassaoloaikana:

- kuollut

- sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava

- vahingoittunut tapaturmaisesti niin pahoin, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä

…

Korvauksen edellytyksenä on, että hevonen on sairastunut tai loukkaantunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida enää pitää elossa.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata kuolemaa tai lopetusta, kun sen syynä on

…

- vamma jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa

- kasvuhäiriö

…

- suorituskyvyn tai muun käyttöarvon alenemista.

Yllä mainitut rajoitukset ovat voimassa myös, jos hevonen joudutaan lopettamaan eläinsuojelullisista syistä.

Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Epäselvä kuolinsyy ja ruumiinavaus) mukaan jos kuoleman tai lopettamisen syy on epäselvä, tulee hevoselle tehdä ruumiinavaus syyn selvittämiseksi ennen ruhon hävittämistä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pyytää ruumiinavausta kuolinsyyn selvittämiseksi. Vain näissä tapauksissa korvataan hevosen kuolinsyyn tutkimisesta aiheutuneet kulut. Vakuutusyhtiö ei korvaa kuolleen hevosen kuljetuskustannuksia.

Asian arviointi

Hevosta hoitanut eläinlääkäri on katsonut 1.11.2013 päivätyssä lääkärinlausunnossa, että esitietojen, kliinisten kuvauslöydösten ja röntgenlöydösten perusteella kyseessä on syntytavaltaan tapaturmainen selkäydinhäiriö. Toinen hevosta hoitanut eläinlääkäri oli katsonut 21.2.2014 päivätyssä lääkärinlausunnossa, ettei tapaturmaisen syntytavan mahdollisuutta voitu sulkea pois, koska röntgenkuvissa ei ollut selkeitä kasvuhäiriöön viittaavia löydöksiä. Kuvista puuttui kaularangan alaosan kolme alinta nikamaa, joilla ilmenee ataksia aiheuttajia. Jos kyse oli tapaturmaisesti syntyneestä vammasta, olisi ollut hyvä käyttää toipumisaikaa, turvotuksen poistoa ja kivun poistoa muutaman viikon ajan. Toisin kuin kasvuhäiriötapauksissa, tapaturmaisissa ataksiatapauksissa oireet yleensä väistyvät tai lievenevät merkittäväksi muutamassa viikossa. Hoitava lääkäri on todennut, että turvotus kaulan alueella viittaa tapaturmaan. Joskus mustelman tai ruhjeturvotuksen synnyttämä paine selkäydinkanavaan aiheuttaa ataksiaa. Näissä tapauksissa turvotuksen poisto hävittää oireet.

Vakuutuslautakunta arvioi hevosen lopettamiseen johtaneita syitä sekä vakuutuksen ehtoja korvattavasta vakuutustapahtumasta kokonaisuutena. Hevosen terveydestä esitettyjen tilakuvausten perusteella voidaan päätellä hevosen sairastuneen niin vaikeasti ja myös parantumattomasti, että hevonen oli asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava. Tällaista johtopäätöstä tukee erityisesti hevosta tutkineen eläinlääkärin suositus lopettaa hevonen. 27.5.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan hevosella oli neurologisia oireita, joiden vuoksi hevonen ei hallinnut varsinkaan raajojensa liikkeitä ja sen kaula oli koko ajan käännettynä vasemmalle puolelle. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että hevonen oli sairastunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voitu enää pitää elossa.

Lautakunta toteaa, että vakuutuksen ehtojen kohta 3.2 on vakuutusyhtiön laatima rajoitusehto, jota ei tulkita sen sanamuotoa laajemmin. Eläinlääketieteellisistä tutkimuksista ja lausunnoista ei voi riittävällä varmuudella päätellä, että hevosen lopettamissyynä olisi ollut po. ehtokohdassa mainittu kasvuhäiriö. Niin ikään kysymyksessä ei ole ollut hevosen lopettaminen sen suorituskyvyn tai muun käyttöarvon alenemisen johdosta, koska ensisijaisena syynä on pidettävä hevosen heikentynyttä terveydentilaa.

Vakuutuksen ehtojen kohdasta 2.7 on pääteltävissä, että ehdoissa on vammalla tarkoitettu tapaturman seurausta. Kun hevosen oireiden syynä todennäköisesti olleen nivelen suurentumisen osalta jää selvittämättä, oliko muutoksen aiheuttanut sairaus vai vamma, ei korvausta voida evätä myöskään jänteiden ja nivelten vammoja koskevan rajoitusehdon perusteella.

Vakuutuslautakunta katsoo, että epäselvää kuolinsyytä koskevalla ehtokohdalla 3.3 on tarkoitettu konkretisoida vakuutussopimuslain 69 §:ssä säädettyä korvauksen hakijan selvitysvelvollisuutta. Ottaen huomioon asiakkaiden hevoselle tehdyt eläinlääketieteelliset tutkimukset ja niistä annetut lääkärinlausunnot, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei hevosen lopettamisen syyn selvittäminen ole edellyttänyt hevosen omistajien toimesta järjestettävää ruumiinavausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen hevosen arvosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Sario

Siirala

Uimonen

Vaitomaa