Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1956) on 31.8.2010 kompastunut lautakasaa ylittäessään ja kaatunut polvilleen asfaltille. Kaatumisen yhteydessä vakuutetun molempiin reisiin on aiheutunut jännerepeämät, jotka on korjattu leikkauksilla 1.9.2010 ja 16.11.2010. Molempiin reisiin on jäänyt voimattomuutta ja polvissa on jäykkyyttä.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 24.11.2011 todennut, että tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta on arvioitu alle haittaluokka 2 suuruiseksi, joten korvausta pysyvästä haitasta ei näin ollen suoriteta.

Valitus

Vakuutettu vaatii tapaturmasta 31.8.2010 aiheutunutta pysyvää haittaa korvattavaksi. Vakuutettu pyytää lautakuntaa huomioimaan, että molemmat polvet ovat voimattomat ja oikea reisilihas on vasenta pienempi ja voimattomampi. Molempien reisilihasten voima on vähäisempi kuin ennen tapaturmaa. Myös molemmat polvet ovat jäykemmät kuin ennen tapaturmaa.

Toimintakyvyn osalta vakuutettu toteaa, että juoksu- ja hyppyaskelten ottaminen ei onnistu ollenkaan, polvet väsyvät helposti ja alamäkeen kävely sekä portaiden alaspäin kävely aiheuttavat kipua. Epätasaisessa maastossa kävely on hankalaa ja kävely kokonaisuudessaan hitaampaa kuin ennen tapaturmaa. Yhtäjaksoinen kävelymatka voi olla noin kaksi kilometriä ja vakuutettu käyttää kertomansa mukaan usein apuvälineinä kävelysauvoja. Kovemman rasituksen jälkeen joutuu ajoittain käyttämään myös kipulääkkeitä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on uudistanut kaiken asiassa aikaisemmin lausumansa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 1.11.2011, leikkauskertomukset 1.9.2010 ja 16.11.2010 sekä sairauskertomusmerkintä 22.11.2010.

Lääkärinlausunnon 1.11.2011 mukaan ensimmäinen leikkaus on tehty 1.9.2010 ja myöhemmin seurannassa on todettu uusintarepeämä, jonka seurauksena uusi operaatio hamstringsiirteellä 16.11.2010. Nyt vaivaa päivittäin, pitempi hyppääminen on vaikeaa, juoksemaan ei pysty ja alamäet joutuu menemään varovasti. Samoin portaiden alaspäin kävely on vaikeutunut. Ei oikein uskalla luottaa polviin. Normaalia tasamaakävelyä pystyy menemään useamman kilometrin. Ojennus on täysi, voimataso kohtalaisen hyvä, palpoiden ei monttuja lihasinsertiossa ja liikelaajuus polvissa on käytännössä normaali. Polvet ovat stabiilit, arvet siistit ja ei hydropsia. Molemmissa polvissa on toiminnallinen haitta, jota operatiivisesti ei voida parantaa. Suositeltu aktiivista lihasharjoittelua, venyttelyä ja monipuolista liikuntaa lihaskunnon ylläpitämiseksi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutettu on 31.8.2010 kaatuessaan loukannut molemmat polvensa. Reiden nelipäisten lihasten ojentajajänteiden repeämät lumpioiden yläpuolelta korjattiin leikkauksilla 1.9.2010 ja uusintaleikkauksilla 16.11.2010. Tilakuvauksen 1.11.2011 mukaan molempiin reisiin ja polviin on jäänyt vaivaa, joka kuvailun jälkeen on määritelty lieväksi toiminnalliseksi haitaksi. Polvissa on kuvattu täysi ojennus ja kohtalaisen hyvä voimataso.

Käytettävissä olevat tiedot ovat niukat. Potilaan koko ja mahdolliset perussairaudet sekä liikuntakyky ennen vammautumista eivät ilmene asiakirjoista. Mitään mittauksia nivelten liikelaajuuksista ja lihasvoimista ei ole esitetty. Arviointi perustuu siten potilaan ilmoittamiin liikerajoitteisiin sekä yhteen ainoaan tilakuvaukseen 1.11.2011, jossa ei ole varsinaisia mittaustuloksia asian objektiiviseksi arvioimiseksi. 

Vakuutetulle on tapaturmassa aiheutunut molempien reisien ojentajajänteiden repeämä polvilumpion yläpuolelta. Yleisesti ottaen, kun kyseessä on molempien raajojen symmetriset vammat, joita vielä on leikattu kahdesti, ei toiminnallinen tilanne voi olla täydellinen reisilihasjänteiden repeämän jälkeen. Näillä perusteilla Kivioja arvioi, että pysyvää haittaa on jäänyt ja että haitta olisi luokkaa 2.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehdon 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Haittaluokkaa 1 käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä haittaluokka ole muodostunut pysyväksi, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa, ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, mihin haittaluokkaan vakuutetulle tapaturman 31.8.2010 seurauksena aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu. Vakuutetulle jäänyt pysyvä haitta ilmenee käytettävissä olevien tietojen mukaan molempien reisilihasten voimattomuutena ja polvien jäykkyytenä.

1.1.2010 voimaan tulleen haittaluokituksen (asetus 1649/2009) alaraajan toiminnallista haittaa koskevan kohdan 2.1 mukaan polven taipuessa enintään 90 astetta haittaluokka on 1 ja taivutuksen jäädessä alle 60 asteeseen haittaluokka on 3. Kohdan 2.2. ”alaraajat kokonaisuutena” arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta.

Arvioitaessa asiaa yleisemmän nimikkeen perusteella eli alaraajoja kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Haittaluokka on tällöin 0 – 5.

Vakuutetun molempiin polviin ilmoitetaan jääneen jäykkyyttä, mutta tietoja liikerajoituksen suuruudesta ei ole käytettävissä. Myöskään tarkempia tietoja vakuutetun reisilihasten toiminnanvajavuudesta ei ole käytettävissä. Vakuutetun tapauksessa kyseessä on molempien alaraajojen reisiin ja polviin vaikuttava toiminnanvajavuus, joten arvioinnissa on tarkoituksenmukaista käyttää haittaluokituspäätöksen yleisempää kohtaa ”alaraaja kokonaisuutena”. Vakuutettu pystyy ilmoituksensa mukaan kävelemään noin kahden kilometrin matkoja tasaisella alustalla, mutta pitkät kävelymatkat aiheuttavat kipuoireita. Vakuutettu joutuu myös käyttämään toisinaan apuna kävelysauvoja. Vakuutetun mukaan kävely epätasaisella alustalla on hankalaa ja alaraajat väsyvät helposti. 

Lautakunta katsoo käytettävissä olevin tiedoin, että vakuutetulle tapaturmasta 31.8.2010 aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu alaraajojen lievän toiminnanvajavuuden alueelle, jossa haittaluokka on 0 – 5. Soveltamiskäytännön mukaan haittaluokista valitaan keskimmäinen, eli tässä tapauksessa haittaluokka 3, ellei haittaluokkaa alentavia tai korottavia perusteita voida esittää.

Viimeisimmän käytettävissä olevan lääkärinlausunnon 1.11.2011 mukaan vakuutettu pystyy kävelemään tasamaalla yli kilometrin mittaisia matkoja, polvien liikelaajuudet ovat täydet ja alaraajojen voimataso on kohtalaisen hyvä. Lautakunta katsoo pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon ja viimeisimpään käytettävissä olevaan lääkärinlausuntoon viitaten, että vakuutetulle tapaturmasta 31.8.2010 aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu alaraajojen lievän toiminnanvajavuuden alaosaan vastaten pysyvän haitan haittaluokkaa 2. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle tapaturman 31.8.2010 perusteella haittaluokan 2 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA